De waarde van aanvullend onderzoek bij arteriitis temporalis

Voor de diagnostiek van arteriitis temporalis wordt vaak gebruik gemaakt van de
criteria opgesteld door de American College of Reumatology in 1990. Deze
criteria (bijlage 2A) betreffende echter research criteria welke niet altijd
toepasbaar zijn in de klinische praktijk. Bij aanwezigheid van 3 van de 5
criteria wordt een sensitiviteit bereikt van 93,5% en een specificiteit van
91,2%. Indien men de criteria echter toepast in de klinische praktijk worden
deze getallen lager en wordt een sensitiviteit bereikt van 75% en een
specificiteit van 92%. Voor de populatie is er een voorspellende waarde van
slechts 29%. Men dient dus voorzichtig te zijn met de toepassing van deze
criteria in de klinische praktijk. Een combinatie van anamnese, lichamelijk
onderzoek en aanvullend onderzoek is nodig voor het stellen van de diagnose.
Aanvullende criteria zijn hierbij wenselijk. Kaakclaudicatio (positive
likelihood ratio 4,2, 95% betrouwbaarheidsinterval 2,8-6,2) en diplopie
(positive likelihood ratio 3,4, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,3-8,6) zijn
bijvoorbeeld niet opgenomen in deze criteria, maar zijn sterke positieve
voorspellers voor de diagnose. Reeds voorgestelde criteria door Alberts et al.,
waarbij vooraf een risico-inschatting wordt gemaakt, lijken beter toepasbaar in
de klinische praktijk.(Bijlage 2B) Meisner et al. hebben een alternatief
hiervoor met dezelfde basis.Op grond van deze criteria zou dan een algoritme
voor de klinische praktijk gemaakt kunnen worden, wat gedaan dient te worden
aan aanvullende diagnostiek en/of behandeling.

De aanvullende diagnostiek bestaat o.a. uit bloedonderzoek, waarbij een
verhoogd BSE en CRP kunnen worden gezien. Het BSE heeft een sensitiviteit van
76-82%, maar slechts een specificiteit van 9%. Een normaal BSE wordt gezien bij
0-20% van de patiënten.60% van de patiënten heeft een BSE > 100 mm/uur, 89% een
BSE > 50mm/uur; 95% een BSE > 40 mm/uur. Het CRP heeft een sensitiviteit
oplopend tot 97,5%. Het CRP kan geïsoleerd verhoogd zijn, zonder verhoging van
BSE. Tevens kan een anemie, thrombocytopenie en stijging van leverenzymen
worden gezien (20-30%).
Voor de diagnose is het biopt van de arteria temporalis superficialis nog
steeds de gouden standaard. Het biopt dient minstens 2-3 cm lang te zijn om de
kans op een vals negatieve uitslag zo klein mogelijk te maken. De kans op een
positief biopt is afhankelijk van de lengte van het biopt en is 19% bij een
biopt korter dan 5 mm oplopend naar 89% bij een biopt van langer dan 20mm. Mede
ivm het aanwezig kunnen zijn van skip lesions. De sensitiviteit van het biopt
is 87%, de specificiteit loopt op tot 100%. Een vals-negatieve uitslag wordt
gezien bij 5-44% van de patiënten, afhankelijk van de biopt lengte. Indien een
biopt negatief is kan het verrichten van een biopt aan de contralaterale zijde
bijdragend zijn, de sensitiviteit van de procedure zou hiermee 12,7% verhoogd
kunnen worden t.o.v. een unilateraal biopt. De kans dat een biopt aan de
contralaterale zijde bijdragend is is echter klein, 1-3%, en wordt derhalve
niet geadviseerd. Bij biopsie treden zelden complicaties op, 0,5%.

Het gebruik van corticosteroïden voorafgaand aan het biopt beïnvloedt zelden de
uitkomst van het biopt. Na het starten van corticosteroïden blijven de
afwijkingen tenminste 14 dagen zichtbaar in het biopt. Bij 40% van de patiënten
zou het biopt zelfs nog positief zijn na 4 weken behandeling met
corticosteroïden. Bij een verdenking op een arteriitis temporalis dient
derhalve meteen gestart te worden met corticosteroïden.

Op dit moment wordt bij onderzoek nog steeds veel gebruik gemaakt van de door
de American College of Reumatology opgestelde criteria, gezien de wisselende
sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde van deze criteria
in de algehele populatie willen wij bekijken of er andere voorspellende
factoren zijn voor de diagnose arteriitis temporalis. Wij zullen ons hierbij
vooral richten op gegevens uit de anamnese en afwijkingen bij lichamelijk
onderzoek.

Er is steeds meer bekend over de aanvullende waarde van duplex onderzoek van de
arteria temporalis bij het stellen van de diagnose arteriitis temporalis. Bij
duplex onderzoek kunnen halo*s worden gezien, toename van stroomsnelheid en
stenosen en occlusie. Hierbij is met name de halo belangrijk gezien stenosen en
occlusies van de arteria temporalis frequent wordt gezien bij de oudere
populatie, oa. als teken van atherosclerose. Stenosen en occlusies van de
arteria temporalis zijn derhalve niet specifiek voor de ziekte.Deze halo*s
hebben een sensitiviteit variërend van 40-86% en een specificiteit variërend
van 78-100%, hierbij is er een positief voorspellende waarde van 75-92% en een
negatief voorspellende waarde van 64-96%. Hierbij is het belangrijk dat
dubbelzijdige aanwezigheid van halo*s de kans op de diagnose arteriitis
temporalis sterk doet toenemen met een odds-ratio van >65, de specificiteit
neemt toe tot 100%. De dikte van de halo is hierbij ook van belang, een halo
van >1mm maakt de kans op de diagnose arteriitis temporalis groter. Een duplex
kan vals-positief zijn bij infectie, maligniteit, vasculitis anderszins en
afwezige flow in naastgelegen vene. De duplex kan vals-negatief zijn in het
beginstadium (als er nog geen vaatwandoedeem is) en in de late fase van de
inflammatie (afname oedeem vaatwand).

Er zijn studies die suggereren dat het verrichten van een duplex ipv een biopt
niet leidt tot een toename van morbiditeit. Bij een patiënt met een hoge
verdenking op een arteriitis temporalis en halo*s bij duplex-onderzoek zou een
biopt dan niet meer geïndiceerd zijn. Dit geldt met name voor de aanwezigheid
van halo*s bdz. Indien de duplex inderdaad dezelfde (of betere) diagnostische
waarde zou hebben als het biopt zou dit een groot voordeel zijn voor de
klinische praktijk omdat er dan geen invasieve ingreep meer hoeft te gebeuren,
of alleen bij twijfel over de diagnose. Tevens is een duplex niet belastend
voor de patiënt, sneller toegankelijk en kosteneffectiever. Door Hellman en
Hunder is reeds in 2005 een algoritme voorgesteld voor de diagnostische
benadering van een arteriitis temporalis bij een verdenking hierop (bijlage
3A). Uit recente meta-analyses is echter gebleken dat de duplex vooralsnog niet
superieur is aan het biopt.
Tevens is bekend dat bij duplex onderzoek van de grotere vaten, waaronder a.
carotis communis, -externa en *interna, a. subclavia en a. femoralis ook
afwijkingen, met name vaatwandoedeem / halo*s, duidend op vasculitis worden
gezien. Dit wordt beschreven bij 29% van de patiënten met een arteriitis
temporalis. Indien deze vaten eveneens worden onderzocht bij een verdenking op
arteriitis temporalis kan de sensitiviteit van het onderzoek mogelijk worden
verhoogd.

Wij willen bekijken wat de aanvullende waarde is van een duplex onderzoek van
de arteria temporalis in vergelijking met het biopt. Indien de duplex
afwijkingen laat zien passend bij de diagnose arteriitis temporalis zal een
biopt worden genomen op geleide van de gevonden duplex afwijkingen, met de
verwachting dat dit de sensitiviteit van het biopt verhoogd. Uit onderzoek is
reeds gebleken dat de kans op een positief biopt toeneemt bij een echogeleid
biopt. Bij een sterke verdenking op een arteriitis temporalis en een negatieve
duplex zal ook een biopt worden afgenomen, mede gezien de kans op een
vals-negatieve duplex. Bij 1 op 10, biopsie bewezen, arteriitis temporalis zou
de duplex negatief zijn. Het komt er dus op neer dat iedereen een duplex en een
biopt krijgt.
Uit de literatuur is gebleken dat duplex afwijkingen worden gezien tot circa 16
(7-56) dagen na start van behandeling met corticosteroïden, wij willen bij onze
populatie bekijken of dit geldt voor alle behandelde patiënten en wat de
gemiddelde duur is dat de duplex afwijkingen zichtbaar blijven. Hierbij willen
wij tevens bekijken of gedurende de behandeling de duplex afwijkingen afnemen
en of bij recidief klachten of toename van bloedafwijkingen de afwijkingen bij
duplex weer zichtbaar zijn danwel progressie laten zien.

Door de nieuwe criteria, waarbij een risico-inschatting wordt gemaakt, en
andere aanvullende beeldvormende technieken te gebruiken en deze te
implementeren in het algoritme van Hellmann en Hunder is mogelijk om een beter
klinisch toepasbaar algoritme te maken voor de praktijk. Meisner et al. hebben
in 2011 ook reeds een voorstel gedaan voor de praktijk (bijlage 3B).

Dit onderzoek heeft als doel de sensitiviteit en specificiteit van de anamnese
en het lichamelijk onderzoek bij arteriitis temporalis vast te stellen om zo
meer inzicht te krijgen in de positieve en negatieve voorspellers van de
ziekte. Eveneens zal worden gekeken naar de aanvullende waarde van duplex
onderzoek van de arteria temporalis bij een verdenking op arteriitis
temporalis. Hierbij zal gekeken worden naar de sensitiviteit en specificiteit
van het duplex onderzoek tov het arteria temporalis superficialis biopt. Er zal
ook worden gekeken naar de duur dat de duplex afwijkingen aanwezig blijven na
het starten van therapie. Tevens zal worden bekeken hoe de duplex afwijkingen
zich gedragen onder therapie (afname en verdwijnen) en bij recidief klachten of
toename van bloedafwijkingen (toename afwijkingen)

In deze prospectieve, cohort studie zullen wij alle patiënten met een leeftijd
boven de 50 jaar met een nieuw ontstane unilaterale hoofdpijn (temporaal of
occipitaal) en /of visusklachten (mn visusdaling, amaurosis fugax, diplopie of
blindheid) waarbij de verdenking op een arteriitis temporalis bestaat
onderzoeken. Patiënten, gezien binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis door een
neuroloog, internist, reumatoloog of oogarts en binnen het Atrium Medisch
Centrum en Ziekenhuis Gelderse Vallei door een neuroloog, worden geïncludeerd.
In eerste instantie zullen 125 patiënten met een verdenking op arteriitis
temporalis prospectief worden onderzocht.

Flowchart:
1. Alle patiënten met een leeftijd boven de 50 jaar met een nieuw ontstane
unilaterale hoofdpijn en/of visusklachten waarbij de verdenking op een
arteriitis temporalis bestaat, gezien door de neuroloog, internist, reumatoloog
of oogarts.
*
2. Duplex onderzoek van de arteria temporalis bdz (iedere patiënt)
*
3. Na duplex onderzoek wordt de patiënt verwezen naar de polikliniek neurologie
alwaar hij met spoed (dezelfde of volgende werkdag)
zal worden gezien door de *principal investigator* (drs.
TWH Alleman, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg, drs. JMP Rovers, Ziekenhuis
Gelderse Vallei, Ede of drs. P. Janssen, Atrium Medisch
Centrum, Heerlen). De patiënt wordt geïnformeerd over de studie
*
4. Bij de patiënt wordt een aanvullende anamnese afgenomen en lichamelijk
onderzoek verricht.
*
5. Bloedonderzoek volgens protocol
*
6. Biopt arteria temporalis aan symptomatische zijde, bij afwijkende duplex
echogeleid (afgetekend), binnen 5 werkdagen bij iedere patiënt. Alle biopten
zullen worden beoordeeld door de patholoog-anatoom welke geblindeerd is voor de
klinische informatie en duplex uitslag.
*
7. Bij stellen van de diagnose arteriitis temporalis behandeling en follow-up
volgens richtlijn
*
8. Bij een afwijkende duplex van de arteria temporalis, aanwezigheid van
halo*s, zal een controle duplex worden verricht 4 weken en 8 weken na start van
therapie met corticosteroïden. Dit zal elke 8 weken herhaald worden tot de
halo*s verdwenen zijn. Indien er een exacerbatie is van de arteriitis
temporalis (toename klachten of toename bloedafwijkingen) zal een controle
duplex worden verricht (met name gericht op plaats waar bij vorige onderzoek de
halo*s gezien zijn).
*
9. Poliklinisch controle na laatste duplex, verdere follow-up volgens richtlijn
*
10. Analyse

Het betreft een prospectief multicenter cohort onderzoek, waarbij patiënten
worden nagekeken met een verdenking op een arteriitis temporalis. Gezien de
reguliere therapie plaatsvindt (bloedonderzoek, duplex en biopt) zal de patiënt
geen extra risico*s lopen of aan extra belastend aanvullend onderzoek worden
blootgesteld.
Wel zullen alle patiënten na starten van therapie 4 weken en 8 weken later nog
een aanvullende duplex van de arteria temporalis ondergaan. En hierna eventueel
elke 8 weken tot de halo*s verdwenen zijn. Dit is geen invasief onderzoek, maar
zou door betreffende patiënten als belastend kunnen worden ervaren. De verdere
follow up zal plaatsvinden volgens de standaard richtlijn.