Ablatie van traag geleidende anatomische isthmuses in patiënten met een gecorrigeerde Tetralogie van Fallot, die een heroperatie voor een pulmonalisklep vervanging ondergaan en die risico lopen op isthmus gerelateerde ventriculaire arritmieën.

Tetralogie van Fallot (TOF) is de meest voorkomende ernstige aangeboren
hartafwijking en is op latere leeftijd geassocieerd met morbiditeit en
mortaliteit ten gevolge van ventriculaire aritmieën (VA). Patiënten met
gedocumenteerde VA of die ervan verdacht worden VA te hebben ondergaan meestal
een ICD implantatie. Niet alle VA zijn levensbedreigend, maar zijn wel een
oorzaak van morbiditeit. Een ICD voorkomt geen VA waardoor extra en/of
alternatieve behandelingen nodig zijn. Een groot deel van de VA in patiënten
met TOF zijn monomorfe ventriculaire tachycardieën (VT). Wij hebben recent
kunnen aantonen dat het substraat van een groot deel van deze monomorfe VT*s
een traag geleidende anatomische isthmus is, die begrensd wordt door niet
exciteerbaar weefsel. Deze traag geleidende anatomische isthmuses zijn mogelijk
het gevolg van de herstel operatie op kinderleeftijd of zijn mogelijk het
gevolg van aan de ziekte gerelateerd abnormaal myocard. Het is aangetoond dat
catheter ablatie van deze isthmus de kans op een recidief VT verkleint en
catheter ablatie is een geaccepteerde methode in de klinische praktijk. Een
deel van de patiënten met een gecorrigeerde TOF hebben op latere leeftijd een
tweede operatie nodig vanwege pulmonalis insufficiëntie. Het vervangen van de
pulmonalisklep verkleint echter niet het risico op VT. Tijdens de operatie is
het mogelijk om de potentieel traag geleidende anatomische isthmuses te ableren
waardoor het optreden van nieuwe episodes van VT of een recidief VT kan worden
voorkomen. De patiënt zou op deze manier mogelijk *genezen* kunnen worden van
isthmus afhankelijke monomorfe VT*s, hiervoor is wel een geleidingsblokkade in
twee richtingen over de isthmus noodzakelijk. Preventieve ablatie tijdens de
operatie is vooral belangrijk wanneer een pulmonalis homograft geïmplanteerd
wordt. Een pulmonalis homograft bedekt namelijk (een deel van) de meest
belangrijke traag geleidende anatomische isthmus waardoor catheter ablatie in
de toekomst niet meer mogelijk is. Dit is de belangrijkste reden voor het falen
van een VT ablatie na PVR.

1) Het evalueren van het acute effect van intra-operatieve cryoablatie van de
traag geleidende anatomische isthmuses (eindpunt is geleidingsblokkade in twee
richtingen) op de induceerbaarheid van monomorfe isthmus afhankelijke VT.
2) Het bestuderen van het pathomechanisme van trage geleiding in deze
anatomische isthmuses door histologische en electrofysiologische eigenschappen
van biopten te bestuderen. De biopten worden genomen uit patiënten, die na
primaire correctie een tweede operatie ondergaan, en uit patiënten, die een
primaire correctie ondergaan.
3) Het evalueren van het lange termijn effect van intra-operatieve cryoablatie
van de traag geleidende anatomische isthmuses op het optreden van monomorfe VT.

Een prospectief duo centrum cohort studie.

Intra-operatieve cryoablatie van traag geleidende anatomische isthmuses.

Groep A: Alle patiënten met TOF, die geaccepteerd zijn voor pulmonalisklep
vervanging, zullen electrofysiologische evaluatie, bestaande uit
geprogrammeerde electrische stimulatie (PES) en rechter kamer
electro-anatomische mapping (EAM), ondergaan voor de operatie. Alleen EAM is
onderdeel van het onderzoeksprotocol, behalve voor patiënten die al eerder een
spontane VA hebben gehad. EAM van de rechter kamer wordt verricht via de
veneuze toegang, die reeds geplaatst is voor de PES, en met een standaard
niet-fluoroscopisch 3D EAM systeem (Carto 3). EAM kost een extra 10 tot 15
minuten en levert geen extra risico*s op. Tijdens de operatie zal in alle
patiënten een biopt worden genomen van het infundibulaire septum, wat de meest
frequente locatie van traag geleidend myocard is. Het intra-operatieve biopt is
onderdeel van het onderzoeksprotocol, is geassocieerd met minimale risico*s and
wordt genomen van een al ziek gebied. Intra-operatieve cryoablatie zal worden
verricht in patiënten met (een) traag geleidende anatomische isthmus(es) en/of
VA. De intra-operatieve cryoablatie is onderdeel van het onderzoeksprotocol in
patiënten, die wel een traag geleidende anatomische isthmus hebben maar die
geen opgewekte of spontane VA hebben. Deze patiënten lopen echter wel risico om
in de toekomst VA te ontwikkelen uit de traag geleidende anatomische isthmuses,
waarvan de belangrijkste traag geleidende anatomische isthmus niet meer
bereikbaar is voor katheter ablatie door de implantatie van de pulmonalis
homograft. Cryoablatie levert weinig extra risico*s op en is een standaard
intra-operatieve behandeling voor andere ritmestoornissen. Patiënten met
opwekbare VA en/of patiënten met traag geleidende anatomische isthmuses zullen
postoperatieve PES en EAM ondergaan om de resultaten van de chirurgische
cryoablatie te objectiveren. Postoperatieve PES en EAM zijn onderdeel van
onderzoeksprotocol in patiënten, die alleen een traag geleidende anatomische
isthmus hebben en geen opwekbare VA hebben. De specifieke risico*s van de
onderzoeken worden in het protocol uitgebreid beschreven.
Groep B: Het biopt, dat gebruikt wordt voor het testen van de histologische en
electrofysiologische eigenschappen, wordt verkregen uit weefsel dat tijdens de
primaire herstel operatie standaard wordt gereseceerd waardoor dit biopt geen
extra risico oplevert.