Nicotine Vervangende Therapie op de Intensive Care: een gerandomiseerde, gecontroleerde pilot studie.

Wereldwijd blijft roken de belangrijkste oorzaak van te voorkomen ziekten en
vroegtijdig overlijden. Er zijn ongeveer 1.2 biljoen rokers in de wereld,
waarvan de helft zal overlijden aan ziekten veroorzaakt door het roken. Roken
zorgt voor 5 miljoen doden per jaar en gezien de huidige trend zal dit aantal
stijgen naar 10 miljoen in 2025.
Onthouding van deze zeer verslavende tabaksproducten kan leiden tot
ontwenningsverschijnselen.
In een observationeel onderzoek vond men een hogere incidentie van agitatie bij
mechanisch beademd, rokende patiënten. Daarnaast was er sprake van toename van
door de patiënt verwijderde catheters en tubes en noodzaak tot meer sedativa,
analgetica, neuroleptica en fixatie. Het zou mogelijk kunnen zijn dat
bovenstaande bevindingen worden veroorzaakt door nicotine ontwenning. Deze
nicotine ontwenningsverschijnselen zijn niet levensbedreigend voor gezonde en
in het ziekenhuis opgenomen volwassenen. Er bestaat echter onduidelijkheid ten
aanzien van de veiligheid en effectiviteit van nicotine vervangende therapie
voor de behandeling van nicotine ontwenningsverschijnselen bij levensbedreigde,
rokende patiënten.
Mayer schreef een case-report over vijf rokende patiënten met een
levensbedreigende neurologische aandoening. Bij deze patiënten was sprake van
een persisterend hyperactief delier welk dramatisch verbeterde op het geven een
21 mg nicotine pleister.
Lee and Afessa beschreven in een retrospectief onderzoek een verhoogde
mortaliteit bij medische IC-patiënten met nicotine vervangende therapie. Dit
werd bevestigd door een retrospectief onderzoek welk een verhoogde mortaliteit
beschrijf bij patiënten met nicotine vervangende therapie opgenomen op een IC
voor cardiothoracale chirurgie. Echter, twee andere onderzoeken vonden geen
verschil of juist een lagere mortaliteit bij levensbedreigde patiënten met
nicotine vervangende therapie in vergelijking met patiënten zonder een nicotine
pleister.
Vanwege deze tegenstrijdige resultaten en de afwezigheid van een
gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van
transdermale nicotine toediening in de levensbedreigde, rokende patiënt willen
we dit onderzoek uitvoeren.

Het bepalen van de veiligheid en effectiviteit van transdermale nicotine
vervangende therapie in mechanisch beademd, rokende IC-patiënten.

Studie design
Nationaal, multicenter, gerandomiseerd, gecontroleerd, dubbelblind,
parallel-groep, pilot studie.

Studie beschrijving
De patiënt of wettelijk vertegenwoordiger zal om toestemming worden gevraagd
voor deelname aan het onderzoek. Indien het toestemmingsformulier is getekend
zullen de mechanisch beademd, actief rokende IC-patiënten worden gescreend op
de inclusie- en exclusiecriteria. Bij screening zullen de volgende gegevens
worden gedocumenteerd: leeftijd, geslacht, soort patiënt (medisch, trauma of
chirurgisch), verblijfslocatie voor opname, primaire diagnose, rookgedrag,
alcohol- en drugsgebruik, voorgeschiedenis, huidige aandoeningen,
medicatiegebruik. De SOFA score (vanaf IC-opname tot 24 uur daarna of tot
randomisatie indien dit binnen 24 uur na opname plaats vindt) zal worden
bepaald. Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria en aan geen van de
exclusiecriteria zullen worden gerandomiseerd naar de nicotine pleister of de
controle pleister. Bij start van het studieproduct zal de Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation (APACHE-II and APACHE-IV) score worden bepaald. Vanaf
het begin van de studie tot ontslag van de IC of dag 30 zullen dagelijks de
RASS score, CAM-ICU score en DOS score worden afgenomen. Daarnaast zullen vanaf
het begin van de studie tot ontslag uit het ziekenhuis of dag 30 het aantal en
type infecties worden bijgehouden volgens de CDC-criteria, de adverse events en
alle toegediende medicatie.
Voorafgaand aan de eerste gift van het studieproduct zal bloed en urine worden
afgenomen voor de bepaling van serum cotinine en NNAL concentraties. Daarnaast
zal bloed worden afgenomen en bewaard om eventueel na afloop van het onderzoek
te worden gebruikt ter verklaring van de onderzoeksresultaten.
In het geval van ontslag van de IC of op dag 30 zal de beademingsduur,
mortaliteit en ontslag worden gedocumenteerd.
Na 90 dagen zal er een follow-up plaatsvinden ter documentatie van de
mortaliteit, opnameduur op de IC en de ziekenhuisafdeling en de
verblijfslocatie van de patiënt.

Het test product bestaat uit een nicotine pleister welk wordt aangebracht op de huid en 14 of 21 mg nicotine afgeeft per 24 uur. Zowel de patienten in de interventie groep als mede de patienten in de controle groep krijgen een ondoorzichtige pleister ('blinderingspleister') opgeplakt, welk bij de interventie groep over het test product zal worden aangebracht. Dit met het oog op de dubbele blindering. Binnen 48 uur na IC-opname zal een nicotine pleister dan wel een blinderingspleister worden aangebracht op de onbeschadigde huid. Elke 24 uur zal zowel de nicotine pleister als de blinderingspleister worden vervangen door een nieuwe. Het aanbrengen van de studie producten stop op dag 30 van de IC-opname of bij ontslag van de Intensive Care.

Voor start van het studie product zal er bloed worden afgenomen uit een al
aanwezige arterielijn. Daarnaast zal er urine worden afgenomen uit een al
aanwezige catheter a demeure. Verder zal het rookgedrag en alcoholgebruik
worden bepaald aan de hand van de Fagerström Test of Nicotine Dependence en
Alcohol Use Disorders Identification Test. Indien de patiënt wilsonbekwaam
wordt bevonden zullen deze laatste twee testen worden voorgelegd aan de
wettelijk vertegenwoordiger.
De huidige routine IC-zorg maakt gebruik van een aantal scoringslijsten, zoals
de RASS score, CAM-ICU score, DOS score, Behavior Pain Scale en Numeric Rating
Scale. De uitslagen van deze scoringslijsten worden gedocumenteerd in de
onderzoeksmap. Dit is dus geen extra belasting voor de patiënt. Volgens de
huidige routine IC-zorg wordt dagelijks bloed afgenomen. Uit deze bloedmonsters
zullen dagelijks een aantal waarden worden bepaald ter berekening van de SOFA
score. Er wordt dus geen extra bloed afgenomen.
Na 90 dagen zal er contact worden opgenomen met de patiënt of de wettelijke
vertegenwoordiger om navraag te doen over de locatie van de patiënt en evt
overlijden.

Gezien het gebruik van nicotinepleisters als test product lopen alle
proefpersonen het risico op de volgende bekende bijwerkingen: huid irritatie,
slapeloosheid, hoest- en hikklachten, misselijkheid, braken, hoofdpijn,
hartkloppingen en maag/darmklachten.
Als mogelijke bijwerking van het controle product zal er huidirritatie kunnen
optreden.
Gedurende het onderzoek zullen de proefpersonen geen Nicotine Vervangende
Therapie mogen ontvangen. Hoewel er geen literatuur voor handen is die dit
ondersteunen zou onthouding van nicotine vervangende therapie mogelijk kunnen
leiden tot meer agitatie en een verhoogde kans op een delier.

Er is sprake van een minimale belasting bij een risico op zover bekend lichte
bijwerkingen. Daarnaast is er geen mogelijkheid om dit onderzoek uit te voeren
bij levensbedreigde, wilsbekwame patiënten. Verder is het zaak om via een
gerandomiseerd, gecontroleerd, dubbelblinde pilot studie duidelijkheid te
verschaffen t.a.v. de effectiviteit en veiligheid van de veelgebruikte nicotine
vervangende therapie op de intensive care. Mede gezien de elkaar tegensprekende
studies en de afwezigheid van een RCT. Enerzijds als doel om de toekomstige
IC-patiënt te beschermen tegen evt schadelijke effecten van nicotine
vervangende therapie. Anderzijds om de toekomstige IC-patiënt bij gebleken
positieve effecten geen bewezen effectieve en veilige behandeling te onthouden.
Zoals u in het protocol kunt terugvinden is er een veilig onderzoeksklimaat
gecreëerd, waarbinnen het onderzoek zal plaatsvinden.