Kruisbesmetting bij kinderen opgenomen met bronchiolitis: incidentie, symptomen en effect van isolatiemaatregelen

Bronchiolitis is een zeer veel voorkomende acute virale ontsteking van de
lagere luchtwegen bij kinderen tot 2 jaar. Bronchiolitis leidt tot veel
opnames in de wintermaanden. De afgelopen jaren werden in de Isala klinieken
80-100 kinderen met bronchiolitis opgenomen per winterseizoen. De belangrijkste
verwekkers zijn het RS virus, metapneumovirus, (para)influenza, adenovirus en
rhinovirus. (1)
Kinderen met bronchiolitis worden geïsoleerd verpleegd om besmetting van andere
opgenomen kinderen zonder bronchiolitis te voorkomen. Isolatie bij
bronchiolitis wil zeggen dat het medisch personeel beschermende kleding draagt
(jas, handschoenen, stethoscoop bij kind). Tevens worden kinderen met een
bronchiolitis zoveel mogelijk als een cohort verpleegd, dus bij elkaar op een
kamer. Daarnaast is het gebruikelijk om kinderen met een bewezen RS-infectie
als een apart cohort te verplegen. Dit noemen we *ïsolatie binnen isolatie*. De
reden hiervoor is dat wordt aangenomen dat kruisbesmetting van het RS-virus met
andere verwekkers van bronchiolitis, ernstiger klinische verschijnselen geeft.
Het nadeel van isolatie binnen isolatie is dat hierdoor vaak kinderen verhuisd
moeten worden, wat veel werk oplevert voor de verpleging. De verhuizingen
leveren extra schoonmaakwerk op en zorgen voor onrust op de afdeling. Ook door
ouders wordt het verhuizen als erg vervelend te ervaren. Bovendien is de
isolatie binnen isolatie de belangrijkste indicatie om virale (snel)diagnostiek
(ie. Respifinder) te verrichten. De kosten van deze diagnostiek bedragen
ongeveer 100 euro.
Over kruisbesmetting bij bronchiolitis bestaan in de literatuur slechts
summiere gegevens en ontbreken goede prospectieve cohortstudies (2). Onderzoek
verricht op onze kinderafdeling in het seizoen 2011-2012 liet zien dat
kruisinfecties opgelopen tijdens opname nauwelijks optreden (< 5% van de
opnames). Volgens het toenmalige protocol, lagen kinderen met bronchiolitis
alleen de eerste dag samen op 1 kamer in afwachting van de uitslag van de
respifinder. Zodra de uitslag bekend was (na ongeveer 1 dag) werden de RS
positieve kinderen gescheiden van de RS-negatieve kinderen.
De vraag isof deze *isolatie-binnen-isolatie*-maatregel nodig is, aangezien in
het vorig seizoen bij geen van de kinderen die met kinderen met andere
verwekkers een kamer gedeeld hebben en kruisinfectie is opgetreden (3). Het is
waarschijnlijker dat kruisinfecties optreden door besmetting via direct contact
met familieleden, bezoek of personeel en niet door aerogeen contact met
kamergenoten. Daarnaast bleek dat de kinderen met kruisinfecties niet zieker
waren dan de kinderen met 1 enkele verwekker. Dit onderzoek is voor ons
aanleiding geweest ons isolatieprotocol aan te passen en de *isolatie-
binnen-isolatie*-maatregel volledig op te heffen. In het seizoen 2012-2013
worden kinderen met bronchiolitis samen verpleegd, geïsoleerd van andere
kinderen met een andere opname diagnose, onafhankelijk van de verwekker.
Met dit onderzoek willen we controleren of deze wijziging in het isolatiebeleid
terecht en veilig is.

Het doel van dit onderzoek is controle van de veiligheid van het opheffen van
de *isolatie binnen isolatie*- maatregel. Onze hypothese is dat kruisbesmetting
geen grote klinische consequenties heeft. We vermoeden dat de *isolatie binnen
isolatie*- maatregel niet nodig is en niet opweegt tegen de moeite en kosten
die de isolatiemaatregel met zich meebrengt.
Vraagstelling:
1. Wat zijn de klinische kenmerken per verwekker?
2. Hoe vaak treedt kruisbesmetting op?
3. Wat zijn de klinische consequenties van kruisbesmetting?

Observationeel, prospectief cohortonderzoek

Belasting:
Tijdens het onderzoek wordt minimaal 2 x extra een neusspoelsel afgenomen. Dit
kan als vervelend worden ervaren, maar is weinig belastend, en wordt over het
algemeen als veel minder belastend ervaren dan bijvoorbeeld bloedprikken.
Hiervoor vragen we toestemming aan de ouders. Aangezien de ouder(s) vrijwel
altijd aanwezig is bij de eerste keer dat een neusspoelsel wordt afgenomen (bij
opname), zal de ouder een adequate afweging kunnen maken of hij/zij toestemming
zal verlenen voor de 2 extra afnames van het neusspoelsel.

Risico:
Stel dat kruisbesmeting toch leidt tot ernstiger beloop, dan lopen onze
patiënten risico. We hebben in onze vorige studie reeds gezien dat
kruisbesmetting bij kinderen die op 1 dag van de gemiddeld 3 dagen totale
opnameduur, niet optreedt. We nemen dus aan dat de kans op kruisbesmetting erg
klein is. Bovendien bleek uit onze (kleine) studie, dat de kinderen met 2
verwekkers niet zieker waren dan kinderen met 1 verwekker. We denken dus dat de
risico*s klein zullen zijn. De gedachte dat de risico*s klein zijn is ten
slotte reden geweest voor dit onderzoek. Deze hypothese wordt ondersteund door
het feit dat tot 2009, doordat toen slechts de matig gevoelige RS-sneltest werd
gebruikt, een aanzienlijk deel van de kinderen met een RS infectie (die gemist
werden met de RS-sneltest) samen met RS-negatieve kinderen op kamer lagen, met
risico op kruisbesmetting.