Poliklinische behandeling van been/voet ulcera met autologe gekweekte huidsubstituten of donordermis.

Chronische wonden (veneuze-, arterio-veneuze en diabetische voet-ulcera) vormen
een groot probleem in onze samenleving (Grey et al.. 2006; Vileikyte 2001).
Deze ulcera treden met hoge incidentie op en zijn langdurig aanwezig.
Prevalentiecijfers in de algemene bevolking variëren tussen de 1 en 5%,
toenemend met leeftijd (Ryan et. al. 1993; Baker et. al. 1991). Hierdoor zijn
deze ulcera, ondanks therapie, een grote financiële last voor de samenleving
(Matricali et al.. 2006; Mekkes, et al.. 2003) en ook een grote persoonlijke
last voor de patiënten (Phillips et al. . 1994; Vileikyte 2001). Kenmerken van
chronische ulcera zijn onder meer een verlies van de huid of onderliggend
weefsel en resistentie tegen conventionele behandeling. Wondgenezing stagneert
met als gevolg dat een ulcus voor langere perioden open blijft (> 12 weken - 50
jaar recidiverend). In westerse samenlevingen wordt ongeveer 1% van het totale
gezondheidszorgbudget besteed aan wondverzorging. De meeste ulcera bevinden
zich tussen enkel en knie en worden veroorzaakt door veneuze insufficiëntie
(45-60%), arteriële insufficiëntie (10-20%), diabetes mellitus (15-25%) of
combinaties van dezen (10-15%).

Standaard therapieën voor de behandeling van ulcera worden beschreven door het
CBO (Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg) in samenwerking met top
medische specialisten uit het werkveld, bijv. richtlijn ulcus cruris. De
Nederlandse richtlijnen zijn in overeenstemming met Europese en Amerikaanse
richtlijnen. In de richtlijnen m.b.t. (chronische wonden) staat het reinigen
van de wond, verkrijgen van optimale (vochtige) wondcondities en adequate
compressietherapie vereist (ulcus cruris) centraal.
Meer geavanceerde wondverzorgingstherapieën die zelden beschikbaar zijn en een
beperkte effectiviteit hebben, vereisen vaak ziekenhuisopname en / of
chirurgische interventie. Deze meer invasieve behandelingen omvatten
huidtransplantatie van volledige of gedeeltelijke dikte (Punch biopten, split
skin graft) en negatieve druktherapie (VAC®).

Tot nu toe resulteren de meer geavanceerde behandelingen bij therapie
resistente ulcera (zoals hierboven vermeld) niet in hogere slagingspercentages.
Om deze redenen worden nieuwe geavanceerde therapieën, zoals de toepassing van
levende huidsubstituten, ontwikkeld. Het voordeel van levende huidsubstituten
t.o.v. acellulaire wondverbanden is inmiddels algemeen aanvaard: ze bieden een
onmiddellijke bedekking, maar vooral scheiden zij voortdurend een cocktail van
cytokines, chemokines en groeifactoren uit. Deze factoren verbeteren de
wondgenezing door het stimuleren van de angiogenese, granulatieweefsel vorming
en epithelialisatie.

Wij hebben een gekweekte autologe huid voor therapie resistente ulcera
ontwikkeld. Dit autologe huidsubstituut bestaat uit een acellulaire dermale
donordermis met zowel gekweekte autologe fibroblasten als keratinocyten die
samen een epidermale en dermale laag vormen, die correspondeert met normale
histologie van een gezonde huid.

Het voordeel van autologe celpreparaten is dat ze niet worden afgestoten, en
eveneens als normale huid uit twee huidlagen bestaat. Belangrijk bijkomend
voordeel van een autologe gekweekte huid boven een autograft is dat er minder
donorhuid nodig is.

Sinds 2004 is onze eerste generatie gekweekte huid, Tiscover I, toegepast bij
ruim 100 patienten met chronische wonden in de klinische en poliklinische
(multi-center) setting.
EU-verordening schrijft voor dat huidtransplantatie met autologe gekweekte
cellen moeten voldoen aan het DG SANCO "Tissue directives" die de kwaliteit en
de veiligheid van weefsel producten regelt.
Met ingang van 1 januari 2009 is de EU-regelgeving met betrekking tot het vrije
handelsverkeer tussen de lidstaten van kracht is d.m. v wijziging van de
farmaceutische richtlijn 2001/83/EU met betrekking tot geneesmiddelen voor
*ATMP regulation*.
Om te voldoen aan de nieuwe nationale en Europese wetgeving (ten aanzien van
GMP, GCP, etikettering, verpakking) is besloten Tiscover I aan te passen
volgens een change control procedure. De kweekingrediënten die niet in
overeenstemming waren met de wetgeving zijn weggelaten of vervangen door
klinische kwaliteit of GMP producten. Dit heeft geresulteerd in een aangepast,
tweede generatie gekweekte autologe huid product te weten: Tiscover II, hier
genoemd Tiscover.

Onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van Tiscover in vergelijking met
AS210 (acellulaire dermale donordermis, waar Tiscover op gekweekt wordt) voor
de behandeling van chronische, therapie resistente been/voetulcera ((arterio-)
veneus) in een poliklinische setting.

Een prospectieve, *multi center*, open gerandomiseerde fase II studie waarbij
patiënten met chronische, therapieresistente been/voet ulcera((arterio-)
veneus) poliklinisch worden behandeld met autologe gekweekte menselijke huid,
Tiscover, of AS210 (acellulaire donor dermis waar Tiscover op gekweekt wordt).

Tiscover is opgebouwd uit fibroblasten en keratinocyten welke uit kleine
huidbiopsieën (diameter van 3 mm) worden opgekweeekt. Biopten worden afgenomen
van normale huid (bovenbeen of buik), zoals in het onderzoeks protocol is
beschreven door Gibbs et al in 2006. De keratinocyten en fibroblasten worden
geïsoleerd uit de huid biopsieën en geplaatst in de donor huid (AS210). De
autologe huidcellen en AS210 worden gezamenlijk gekweekt gedurende ongeveer 3
weken. Hierna is de gekweekte autologe huid (Tiscover) gereed voor toepassing.
Er zullen voldoende huidbiopten worden afgenomen om Tiscover te kunnen kweken
voor een wondoppervlakte van 125%.

Het protocol voor de behandeling van chronische wonden met Tiscover of AS210
bestaat uit een procedure met 2 opeenvolgende applicaties.
Week 0: aanbrengen Tiscover of AS210 op ongeveer ten minste 25 % van het ulcus
oppervlak, bedekking met Flammazine crème en vastzetten met vaselinegazen,
niet hechten of lijmen.
Week 1: verwijderen van de applicatie van week 0, vervolgens aanbrengen van
nieuwe Tiscover of AS210 over gehele ulcus.
Applicatiewijze identiek aan week 0, echter deze applicatie wordt niet na 1
week verwijderd.

Na aanbrengen van Tiscover of AS210 (beide stappen) wordt deze bedekt en op
zijn plaats gehouden met wondgazen en verbanden. Elke patiënt wordt na de
eerste verbandwissel, die na ongeveer 5 dagen plaatsvindt, wekelijks gezien
voor wondverzorging en verbandwissel tot sluiting van de wond of gedurende de
onderzoeksperiode van 26 weken.

De belasting voor de deelnemende patiënten is minimaal (S. Gibbs et. al, 2006).
Het studieprotocol bestaat uit standaard wondzorg, die wordt aangevuld met de
applicatie van het autologe gekweekte huidsubstituut (Tiscover I) of AS210.
Patiënten krijgen ambulante standaard wondzorg tijdens hun wekelijkse
polikliniek bezoek. De evaluatie van de wonden en de verbandwisselingen zal
ongeveer 30 minuten duren in plaats van de gebruikelijke 12 minuten. Eerdere
ervaringen met de case studies en de multicenter studie met Tiscover I (eerste
generatie autologe huidsubstituut), lieten zien dat de belasting voor de
patiënt minimaal is. Patiënten ervaren enig ongemak tijdens het nemen van de
biopten, wat gebeurt onder plaatselijke verdoving, en het afnemen van bloed.
Een mogelijk risico is intolerantie of een allergische reactie op Tiscover of
AS210.
Tot nu toe zijn meer dan 100 patiënten behandeld met Tiscover I (eerste
generatie) in pilot-studies, case studies, alsook in een multicenter studie,
zonder behandeling gerelateerde bijwerkingen. Meer dan 10 ziekenhuizen en
poliklinieken hebben deelgenomen, eveneens zonder rapportage van ernstige
behandelingsgerelateerde bijwerkingen.

Vergeleken met de kweek procedure voor Tiscover I, is bij versie II van
Tiscover een groot aantal ingrediënten van het kweekmedium weggelaten dan wel
vervangen volgens een gevalideerd Change Control proces. Dit heeft de minimale
risico's tot bijwerkingen verder verlaagd. Deze gevalideerde gecontroleerde
wijzigingen hebben geresulteerd in een tweede generatie autologe huidsubstituut
(Tiscover), die nu voldoet aan de huidige EU-wetgeving (sinds 1 januari 2009)
voor ATMP's.
We verwachten dat de tweede generatie Tiscover het wondbed van het inerte ulcus
zal activeren, wat resulteert in afname van de omvang van het ulcus en sluiting
van de wond. Dit zal leiden tot een nieuwe ambulante behandeling voor moeilijk
te genezen been- en voet ulcera.