Tailor-CRT: betere toepassing van cardiale resynchronisatie therapie door automatische en verbeterde selectie van plaats en tijd van stimulatie

Cardiale resynchronisatie therapy (CRT) is een gevestigde behandeling voor
patiënten met hartfalen met ernstige linker ventrikel (LV) systolische
disfunctie en vertraagde elektrische impulsgeleiding in de ventrikels, zoals
linker bundeltak blok (LBTB). Sinds de initiële goedkeuring van de therapie 10
jaar geleden, zijn er honderdduizenden implantaties wereldwijd verricht. In
Nederland worden momenteel elk jaar meer dan 2000 CRT devices geïmplanteerd. In
een hart met LBTB is de elektrische activatie van de laterale LV wand
vertraagd, wat leidt tot een asynchrone en inefficiënte mechanische contractie
van de LV en een verminderde pompfunctie. Het positieve effect van CRT wordt
toegeschreven aan gestimuleerde pre-excitatie van de vertraagd geactiveerde
laterale LV wand. CRT wordt meestal toegepast door middel van vrijwel
gelijktijdige stimulatie van de LV en rechter ventrikel (RV). Dit corrigeert de
abnormale LV elektrische activatie en resynchroniseert de LV mechanische
contractie wat op zijn beurt weer resulteert in een verbeterde LV pompfunctie.
Helaas heeft 30-50% van schijnbaar geschikte patiënten weinig tot geen baat bij
de therapie. Voorgaande studies hebben aangetoond dat de respons op CRT
verbeterd kan worden door therapie *op maat* te leveren, dwz per patiënt te
zoeken naar de individuele beste plaats voor de LV electrode en naar de
individuele beste atrio-ventriculaire (AV) en inter-ventriculaire (VV)
stimulatie intervallen. In de klinische praktijk worden echocardiografische
methoden het meest toegepast om CRT te optimaliseren. Deze technieken zijn
echter onderhevig aan grote meetfouten en inter- en intra-observer
variabiliteit. Een meer accurate techniek is het invasief meten van de acute
hemodynamische respons op CRT. De meest toegepaste invasieve hemodynamische
parameter hierbij is de maximale snelheid van LV systolische drukstijging
(LVdP/dtmax). Echter, de tijdrovende en invasieve aard van deze methode beperkt
het standaard gebruik ervan bij elke CRT patient in de dagelijkse klinische
praktijk. De beste strategie voor het optimaliseren van de LV electrode positie
en device programmering moet dus nog bepaald worden. Eerder onderzoek in het
MUMC heeft aangetoond dat het oppervlakte vectorcardiogram (VCG, een
3-dimensionale weergave van het ECG) een uitstekend beeld geeft van de
kwaliteit van de resynchronisatie en dus gebruikt kan worden om LV electrode
positionering en het AV- en VV-interval te optimaliseren. Ook werd in
pilotstudies aangetoond dat het mogelijk is een VCG-achtig signaal te
verkrijgen van de geïmplanteerde pacemakerelectroden (Device based VCG ofwel
D-VCG). Andere onderzoeken suggereren dat de beste positie voor de LV
electrode het gebied van laatste elektrische activatie is. Het gebied van
laatste elektrische activatie kan bepaald worden door de elektrische delay op
de LV electrode (LVLED) te meten tijdens de implantatie. Het doel van de
huidige studie is om te onderzoeken of het D-VCG gebruikt kan worden om het
optimale AV- en VV-interval te bepalen en of VCG en LVLED gebruikt kunnen
worden om de optimale LV electrode positie te bepalen. Validatie van deze
technieken zou niet-invasieve en makkelijk toepasbare methoden opleveren voor
het optimaliseren van CRT en het verbeteren van de respons op deze therapie.

Het doel van deze studie is om te onderzoeken of D-VCG gebruikt kan worden om
het optimale AV- en VV-interval te bepalen en of VCG en LVLED gebruikt kunnen
worden om de optimale LV electrode positie te bepalen.

Primaire doelstellingen:
1) Onderzoeken of D-VCG gebruikt kan worden om het AV- en VV-interval te
bepalen dat het optimale acute hemodynamische effect van CRT (maximale stijging
van LVdP/dtmax) geeft.
2) Onderzoeken of VCG en LVLED gebruikt kunnen worden om de LV electrode
positie te bepalen die het optimale acute hemodynamische effect van CRT
(maximale stijging van LVdP/dtmax) geeft.

Secundaire doelstelling:
Vergelijken van D-VCG en VCG signalen om te bepalen hoe accuraat D-VCG signalen
de cardiale electrofysiologie beschrijven.

Multicentre, prospectieve observationele cohort studie, uitgevoerd in het MUMC
en het UMCG. Dertig opeenvolgende patienten (circa 15 van elk centrum) verwezen
voor CRT implantatie, die een klasse I indicatie hebben voor CRT volgens de
huidige internationale richtlijnen, zullen geincludeerd worden in deze studie.

Studiemetingen: Voorafgaande aan implantatie van de LV electrode worden VCGs
opgenomen tijdens stimulatie van de RV en tijdens tijdelijke stimulatie van de
LV op verschillende potentiele LV electrode posities. Ook wordt LVLED gemeten
op elke LV electrode positie. Na fixatie van de LV electrode op de
uiteindelijke positie, worden D-VCGs opgenomen tijdens biventriculaire
stimulatie met verschillende AV- en VV-intervallen. Daarnaast zal de acute
hemodynamische respons op CRT bepaald worden voor elke LV electrode positie en
elk AV- en VV-interval dmv invasive LVdP/dtmax metingen.

Er zullen extra invasieve acute hemodynamische metingen ( LVdP/dtmax metingen) worden verricht tijdens de CRT implantatie. Aan de hand van deze metingen zullen de positie van de LV draad en de programmering van de pacemaker geoptimaliseerd worden bij de individuele patient.

De druk in de linker hartkamer wordt invasief gemeten met een draad met
druksensor, die via de liesslagader wordt ingebracht en via de aorta in de
linker hartkamer wordt gelegd. Het aanprikken van de liesslagader heeft een
geringe kans op lokale vasculaire complicaties zoals bloeding, infectie of
beschadiging van de vaatwand. Naar verwachting zal het complicatierisico
hierbij niet hoger liggen dan het complicatierisico van 1,6% bij diagnostische
hartkatheterisatie. Cardiale complicaties van de drukdraad zijn nooit
beschreven. De draad zelf vormt daarom geen extra risico voor de patiënt. De
drukmetingen die verricht worden met de draad zijn op zichzelf ook niet
schadelijk voor de patiënt. VCG en D-VCG opnames, de LVLED metingen en de
invasieve LVdP/dtmax metingen zullen de totale proceduretijd met ongeveer 45-60
minuten verlengen, wat het discomfort voor de patiënt verhoogt. Het directe
voordeel voor de patiënt is dat de LV draad positie en de
pacemakerprogrammeringen aan de hand van de invasieve metingen geoptimaliseerd
zullen worden waardoor de kans dat de patiënt een positieve response gaat
vertonen op de therapie wordt vergroot. Daarnaast zal validatie van deze
technieken voor het op maat toepassen van LV electrode plaatsing en
programmering van AV- en VV-intervallen niet-invasieve en makkelijk toepasbare
methoden opleveren voor het optimaliseren van CRT en het verbeteren van de
respons op deze therapie bij alle toekomstige patiënten.