Een vergelijking van Volumetric Laser Endomicroscopy (VLE) en Endoscopische Mucosale Resectie (EMR) bij patiënten met Barrett dysplasie of intramucosaal adenocarcinoom.

Endoscopische surveillance van Barrett oesophagus (BO) patienten wordt
aanbevolen om hooggradige intraepitheliale neoplasie (HGIN) of vroegcarcinoom
(EC) in een behandelbaar stadium te diagnosticeren. Met standaard endoscopie is
het echter moeilijk om gebieden met HGIN/EC te identificeren in een BO. Daarom
worden er bij de afwezigheid van zichtbare afwijkingen willekeurig biopten
genomen uit de BO om histologisch te evalueren of er neoplasie aanwezig is. Met
dergelijke random biopten kunnen vroege neoplastische afwijken echter makkelijk
worden gemist (sampling error). Om deze reden wordt veel onderzoek gedaan naar
geavanceerde beeldvormingstechnieken om deze afwijkinegne beter te kunnen
opsporen. Optical Coherence Tomography (OCT) is een techniek die met behulp van
verstrooid licht de bovenste lagen van het slokdarmslijmvlies met een hoge
resolutie in kaart kan brengen. Optical Frequency Domain Imaging (OFDI) is een
nieuwe OCT methode die op hoge snelheid dergelijke metingen kan doen. Wanneer
deze beelden - in essentie een soort hoog resolutie echo - op een
computerscherm getoond worden, kan de endoscopist in real-time de morfologische
eigenschappen van de bovenste lagen van het slokdarmslijmvlies beoordelen en
hiermee de aanwezigheid van vroege neoplasie inschatten. Wanneer deze
beeldvorming verdachte gebieden aanwijst, kunnen deze vervolgens gebiopteerd
worden en indien er inderdaad vroege neoplasie wordt aangetroffen, adequaat
behandeld worden. Het N-Vision probebased Volumetric Laser Endomicroscopy
(pVLE) systeem incorporeert bovenstaande OFDI techniek in een endoscopische
probe die door het werkkanaal van een gewone therapeutische endoscoop gevoerd
kan worden en zodoende de endoscopist kan helpen vroeg neoplastische
afwijkingen beter te detecteren tijdens standaard diagnostiek van de Barrett
slokdarm. VLE is een nieuwe techniek en voordat deze klinisch inzetbaar is,
moet eerst duidelijk worden hoe de beelden geinterpreteerd kunnen worden.
Hiervoor is het nodig de beelden precies te correleren met het afgebeelde
weefsel en vervolgens deze beeldvorming te valideren. Dit moet op
gestandariseerde wijze gebeuren. Het afbeelden van slokdarmweefsel buiten het
lichaam met een gestandariseerde test set-up geeft de mogelijkheid dit zeer
betrouwbaar te doen.

In patienten die endoscopische surveillance of diagnostiek voor vroege
neoplasie in BO ondergaan en in aanmerking komen voor endoscopische resectie
van een vroege neoplastische afwijking, willen wij het N-Vision pVLE systeem
evalueren voor de volgende doelen: 1) het correleren van VLE beelden met de
corresponderende weefsel histologie van Barrett's neoplasie in de slokdarm en
in endoscopische resectie preparaten. 2) het correleren van VLE beelden met de
corresponderende histologie van niet-dysplastisch Barrett's weefsel in de
slokdarm en in endoscopische resectie preparaten. 3) het definieren van VLE
beeldkarakteristieken voor Barrett slijmvlies en het ontwikkelen van een VLE
classificatie voor de afbeelding van de Barrett slokdarm. 4) het creëren van
een VLE beelden atlas met corresponderende histologie. 5) het optimaliseren en
valideren van het VLE classificatie door onafhankelijke beoordelaars.

Endoscopische procedure: Tijdens de endoscopie zal de slokdarm worden
geinspecteerd met standaard wit licht endoscopie, waarbij de maten van de
slokdarm genoteerd worden, net als eventuele zichtbare afwijkingen. Hierna zal
het N-Vision systeem aangesloten worden en door de endoscoop in de slokdarm
gebracht worden. De N-Vision ballon wordt opgeblazen en het slokdarmweefsel kan
vervolgens in beeld gebracht worden door middel van OFDI technologie in de
N-Vision probe. De endoscopist zal hierna het systeem verwijderen. Hierna wordt
de eventueel te verwijderen afwijking gemarkeerd met electrocoagulatie, conform
richtlijnen, gevolgd door endoscopische resectie van de afwijking dmv de ER
Cap-techniek, volgens standaard richtlijnen. Indien geïndiceerd, zullen er
biopten genomen worden van eventueel andere verdachte afwijkingen, afwijkingen
in beeld gebracht met het N-Vision VLE systeem en random biopten uit het
Barrett slijmvlies. Na de procedure wordt het resectiepreparaat in een special
geconstrueerde mal gesplaatst, waarna de tweede pVLE meting plaatsvindt. Hierna
wordt het preparaat conform richtlijnen verwerkt door de afdeling pathologie
voor diagnostiek. De biopten worden beoordeeld door een junior patholoog, een
senior patholoog en een gespecialiseerd patholoog met bijzondere interesse in
Barrett slokdarm. De VLE beelden worden gecorreleerd aan de histopathologie,
door middel van een speciaal ontwikkeld softwarepakket. De combinatie
VLE-beelden/histologie wordt gebruikt VLE beeldkarakteristieken te definieren
en een classificatiesysteem te ontwikkelen voor de beoordeling van Barrett's
slijmvlies en neoplasie in de slokdarm. Vervolgens zal er een beeldenatlas
gecreëerd worden om deze classificatie te valideren door onafhankelijke
observers. Het onderzoek zal plaatsvinden in 2 fasen: 1) In de eerste fase
(single-center pilot studie) zullen 10 patienten worden geincludeerd: 5
patienten met een Barrett slokdarm zonder dysplasie en 5 patienten met een
vroeg neoplastische afwijking. In deze fase zal de set-up van het systeem en de
logistiek geoptimaliseerd worden, de VLE beeldkarakteristieken gedefinieerd en
de VLE classificatie worden vastgesteld. 2) in de tweede fase worden tot 30
patienten geincludeerd in hetzelfde centrum (AMC); de eerste 15 inclusies
zullen patienten zijn met een vroeg neoplastische afwijking in de Barrett
slokdarm. Na deze eerste 15 van de 30 patienten zal een evaluatie plaatsvinden
en gekeken worden o.b.v. de ratio tussen dysplastische/non-dysplastische
histologie-VLE matches zullen er nog meer dysplastische en/of non-dysplastische
patienten geincludeerd worden. In deze fase wordt een beeldenatlas gecreeerd en
de VLE classificatie geoptimaliseerd en gevalideerd door onafhankelijke
beoordelaars.

Voor patienten met een vroeg neoplastische afwijking in de Barrett slokdarm is
endoscopische behandeling standaard. Een endoscopische resectie heeft daarbij
de voorkeur, gezien de diagnostische en therapeutische waarde. Tijdens deze
studie zullen patienten vóór de endoscopische resectie een nVision pVLE
procedure ondergaan en zal het resectiepreparaat ná de procedure, buiten de
patient, nogmaals gemeten worden met pVLE. Het reguliere diagnostische en
therapeutische proces zal hierdoor niet beïnvloed worden. De endoscopie zal
vergeleken met de normale standaard endoscopie ongeveer 15 minuten langer
duren. Voor de dysplastische groep geldt dat er geen extra risico's zijn
verbonden aan de endoscopische resectie, gezien bij deze patienten een
endoscopische resectie geindiceerd is als therapie voor carcinoom of
hooggradige dysplasie. De extra risico's voor deze patientengroep bestaan uit
de risico's geassocieerd met het toepassen van nVision VLE (mucosale laceratie
door de ballon). Voor de non-dysplastische groep betreft het een reguliere
controle endoscopie, waarbij standaard biopten worden afgenomen. De controle
met biopten wordt uitgebreid met een endoscopische resectie door middel van de
ER cap-techniek. Dit is in feite een groot biopt. Deze techniek is zeer veilig.
In voorkomende gevallen (6%) kunnen kleine bloedingen optreden, die goed
behandelbaar zijn met endoscopische hemostatische technieken. Ook deze
patienten zullen vóór de endoscopische resectie een nVision pVLE procedure
ondergaan en zal het resectiepreparaat ná de procedure, buiten de patient,
nogmaals gemeten worden met pVLE. Het reguliere diagnostische en therapeutische
proces zal hierdoor niet beïnvloed worden. De endoscopie zal vergeleken met de
normale standaard endoscopie ongeveer 30 minuten langer duren. Ook in deze
patientengroep is er extra risico verbonden aan het toepassen van nVision VLE.
Daarnaast is de endoscopische resectie een extra ingreep, waaraan een klein
extra risico verbonden is.