klinische evaluatie van variatie in bloedglucose spiegels middels continue intraveneuze metingen bij intensive care patienten

Anesthesie, chirurgie en ernstig ziek zijn interfereren met de glucose
homeostase, resulterend in hyperglycemie. Stress induceert het vrijkomen van
contraregulatoire hormonen wat een toename geeft van de gluconeogenese en
glycogenolyse van de lever, ondanks de hyperinsulinemie. Het onderliggende
mechanisme van deze acute hyperglycemische respons is niet volledig bekend en
leidt tot verhoogde infectiegevoeligheid, ontstekingen en multiorgaan falen.
Tegelijkertijd ontwikkelen kritisch zieke patienten ook een perifere insuline
resistentie die bijdraagt aan de hyperglycemie tijdens ziekte of na een
operatie.

Hyperglycemie in peri-operatieve patienten is een risicofactor voor morbiditeit
en mortaliteit. Stricte glucose controle tijdens cardiale chirurgie is
geassocieerd met minder infecties en verbeterde overleving.
Hyperglycemie is geassocieerd met toegenomen mortaliteit in ICU patienten,
onafhankelijk van de ernst van ziek zijn en in patienten met en zonder DM.

Grote glucose variabiliteit in combinatie met hoge gemiddelde bloedsuikers is
geassocieerd met de hoogste ICU mortaliteit. Tijdens stricte glucose controle
lijkt een beperkte glucose variatie beschermend. Om een stricte glucose
controle te bereiken is IIT nodig om binnen de gestelde range te blijven. Het
risico van IIT is hypoglycemie, wat een onafhankelijke voorspeller van
mortaliteit is. In eerdere studies naar het effect van insuline therapie op
bloed glucose waarden is het tijdsinterval tussen opeenvolgende glucosewaarden
variabel, tot maximaal 4 uur. Hierdoor kan een (ontwikkelende) hypoglycemie
makkelijk gemist worden.

Er is geen eerder onderzoek naar continue peri-operatieve glucose registratie,
de incidentie van hypoglycemieen tijdens perioperatieve IIT of de continue
glucose trend in kritisch zieke patienten.

In oktober 2013, hebben we (op onze IC en MC) geblindeerd 25 patiënten gemeten
met de continue glucose sensor tijdens intensieve insuline therapie. De
patiënten (postoperatief cardiothoracaal, sepsis of (MC-) patiënten die starten
met orale voeding) werden behandeld volgens het locale IIT-protocol
(streefwaarde 4.4 - 6.1 mmol/L) met intermitterende arteriele POC (point of
care) bloedsuikermetingen. De monitor was geblindeerd voor iedereen en de data
werden achteraf bekeken en geanalyseerd.

De gemiddelde bloedsuiker was 6.3 mmol/L en de gemiddelde bloedsuiker variatie
coëfficiënt was 22,9%. 96% van de patiënten had bloedsuikerwaarden buiten de
target range (4.4-6.1 mmol/L) met een tijdsduur van 63% van de geobserveerde
periode, 32% van de patiënten had ernstige hyperglycemie (glucose >10mmol/L) en
44% van de patiënten had hypoglycaemie (glucose <3.9mmol/L).
Ondanks onze uitgebreide ervaring met intensieve insuline therapie in kritisch
zieke patiënten, blijft het dus toch moeilijk om de bloedsuiker levels in deze
patiënten binnen de target range te houden. Vrijwel alle patiënten laten
bloedsuikers zien buiten de target range, zowel beneden als boven de
targetrange, met ernstige hypo- en hyperglycemieën en ernstige
glucoseschommelingen.

Tot op heden is er nog geen studie geweest naar de klinische implementatie van
IIT met continue intraveneuze glucose monitoring.

Ruim 90% van de ICU populatie ontwikkelt een of meerdere episoden van
hyperglycemie, de zogenaamde stress diabetes, en worden behandeld met
intraveneuze insuline om normoglycemie te bereiken. Echter wordt deze
intensieve insuline therapie verricht op basis van uurlijkse glucose metingen,
waardoor er nog veel variatie/ schommelingen van de glucose is en er regelmatig
(ernstige) hypo- en hyperglycaemieën voorkomen.

De glucosewaarden worden tot op heden met de POC en het klinisch chemisch lab
bepaald, waarbij de POC-waarden niet voldoende nauwkeurig zijn. Het uurlijks
meten van de bloedsuiker is arbeidsintensief voor de verpleegkundige en
onrustig voor de patiënt.

Accuraatheid van de GlucoClear (Edwards Lifescience) is eerder aangetoond. (zie
hiervoor ook bijlage: D4b. [EC certificaat] en D4c. [Productinfo])

De verwachting is dat met continue glucose monitoring een meer nauwkeurige en
veilige regulatie van de bloedsuiker mogelijk is, waarbij de werklast van de
verpleegkundigen zal afnemen, de continue beschikbare en zichtbare
glucosewaarden meer inzicht geven en kennis over het verloop van de bloedsuiker
en daarbij de behandeling beter kunnen afstemmen.

Doel van het onderzoek is het observeren van de bloed glucose variatie in acuut
kritisch zieke en post cadiothoracaal chirurgische patiënten.

Onze hypothese is dat continue glucose monitoring zal resulteren in een minder
arbeidsintensief IIT protocol en dit een zeer waardevolle bijdrage levert aan
het snel en veilig bereiken van normoglycemie zonder ernstige hypoglycemieën,
hyperglycemieën, of grote variaties/schommelingen tussen de glucosewaarden,
kort samengevat:

a. sneller de target range van 4.4 - 6.1 mmol/L bereiken en deze behouden
b. IIT veiliger maken, door ontwikkeling van o.a. hypoglycemieën te voorkomen.
c. reductie van de glucose CV, in het bijzonder in hoog risico groepen als
sepsis patiënten en patiënten welke gaan eten (op IC of MC)
d. reductie van werklast voor de verpleegkundigen.

Niet gerandomiseerd, prospectief, longitudinaal, observationeel onderzoek ter
evaluatie van de glucose trend variatie met continue glucose monitoring met
GlucoClear bij kritisch zieke volwassen patiënten op de Intensive Care of
Medium Care.

Deelnemers zijn in drie groepen onderverdeeld:
1) Patiënten met ernstige sepsis patiënten
2) Postoperatieve patiënten na cardiothoracale chirurgie
3) IC- of MC- patiënten, welke starten met orale voeding.

Alle ICU en MCU patiënten hebben een arterie lijn voor routine bloedsampling en
continue bloeddruk meting en een veneuze lijn voor medicatie toediening. Alle
studie patienten hebben een extra perifeer veneuze catheter voor continue
glucosemetingen.
Glucoclear meet continu met een interval van 5 minuten, gedurende maximaal 72
uur.

Er is een risico op locale flebitis van de perifere intraveneuze catheter voor
de sensor voor continue glucose metingen, in dat geval beëindigen we de
metingen en wordt het infuus verwijderd. De met deze studie geassocieerde
risico's zijn niet groter dan de risico's inherent verbonden met een perifere
canule, die iedere operatie patiënt en iedere IC/MC patiënt heeft.