studie naar de PREVENTIE van PACEMAKER en ICD POCKET INFECTIES

ACHTERGROND
Een pocketinfectie treedt op bij ~0.7% van primo implantatie van een pacemaker
of ICD, en tot 1.7% bij vervangingen of reposities. Pocketinfectie is een
ernstige aandoening, waarbij naast antibiotische behandeling het device moet
worden verwijderd en een (risicovolle) lead extractie moet plaats vinden. Lead
extractie is geassocieerd met ernstige complicaties (0.5-2.4% mortaliteit!).
Hoewel prospectieve onderzoeken ontbreken, is het gebruikelijk te implanteren
onder antibiotische profylaxe. De Amerikaanse richtlijn uit 2003 beveelt *een
enkele preoperatieve antibiotica gift* aan. De Europese richtlijn voor
device-implantatie uit 2007 benoemt infectieprofylaxe niet.
De keuze van antibioticum en dosering zijn echter onduidelijk. Een in meerdere
Nederlandse centra gebruikte strategie is cefazoline (Kefzol) i.v. een uur voor
implantatie, bij langere procedures eventueel gevolgd door een of meerdere
giften antibiotica na implantatie. Een survey in Nederlandse en Canadese
ziekenhuizen leverde verschillende antibiotische strategieën op, varierend van
een of meerdere giften cefazoline i.v. of vancomycine iv, al dan niet
gecombineerd met achterlaten van antibiotica in pocket en/of pocketspoeling.

Het doel van het onderzoek is na te gaan of in hoog-risico patiënten (o.a.
pacemaker vervangingen en pocket- en lead revisies), in vergelijking met
conventionele antibiotische profylaxe, een beleid van incrementele
antibiotische profylaxe de kans op zogenaamde pocketinfecties vermindert.

In PADIT wordt gebruik gemaakt van cluster randomization (CRT), waarbij niet de
patiënt maar het deelnemend ziekenhuis wordt gerandomiseerd naar óf
pre-operatief een enkele gift cefazoline (conventional treatment), óf
cefazoline + vancomycine preoperatief + pocket wash + twee dagen oraal
cefalexine (incremental treatment). De gerandomiseerde strategie wordt
gedurende 6 maanden de standaard behandeling voor alle implantaties in het
deelnemende centrum.
Pacemakerimplantaties vinden plaats in het kader van ver gestandaardiseerde en
geprotocolleerde zorg. Bij een op patient niveau gerandomiseerde onderzoek valt
de patiënt buiten de routine-matige dagelijkse zorg, en roept daardoor vragen
op of de resultaten zijn te extrapoleren naar de dagelijkse routine.
Randomisatie op patiënten niveau is weliswaar geschikt voor het beoordelen van
de effectiviteit van een behandeling, maar veel minder geschikt voor wat ook
wel *comparative effectiveness research* (CER) of *clinical effectiveness
testing* wordt genoemd. Hierbij wordt door een directe vergelijking tussen
bestaande behandelingen bestudeerd hoe een behandeling werkt als onderdeel van
de dagelijkse klinische praktijk.

Outcome parameters worden geblindeerd centraal beoordeeld.

cluster randomization (CRT) naar standaard behandeling pre-operatief een enkele gift cefazoline (conventional treatment), óf standaard behandeling cefazoline + vancomycine preoperatief + pocket wash (1 gr cefazoline in 50 ml steriel NaCl) + twee dagen oraal cefalexine (incremental treatment)

De gebruikte antibiotica zijn standaard, in Nederland algemeen in gebruik
zijnde antibiotica. Hoewel het gebruik van deze antibiotica wordt beschouwd als
een laag risico, kunnen alle antibiotica ook ongewenste effecten hebben:
- vancomycine kan huiduitslag geven of een lage bloeddruk (3-11%). Dit risico
is echter minder als vancomycine langzaam via een infuus wordt gegeven. Andere
bijwerkingen kunnen onder andere zijn een (tijdelijke) afname in het aantal
witte bloedcellen (1-2%), huiduitslag (3%), koorts (2%) en een (tijdelijke)
achteruitgang van de nierfunctie.
- cefazoline en cefalexine kunnen huiduitslag (1-7%) en diarree (1-20%)
veroorzaken.
- clindamycine kan diarree veroorzaken, en soms (voorbijgaande) asymptomatische
leverfunctiestoornissen.