Preventie van complicaties tijdens catheter ablatie van boezemfibrilleren met de tweede generatie cryoballon

Longvene isolatie is een belangrijke behandeling van boezemfibrilleren,
aangezien 90-95% van de triggers uit de longvenen komen. Longvene isolatie kan
worden uitgevoerd met de vriesballon, de cryoballon, welke een effectiviteit
heeft van ongeveer 70%. De meest voorkomende complicatie van deze procedure is
het ontstaan van (tijdelijke) stilstand van de nervus phrenicus. De afstand
tussen de n. phrenicus en de rechter bovenste longvene gemeten op een CT-scan
lijkt het risico op het ontstaan van deze complicatie te kunnen voorspellen.
Indien de parese blijvend is, kan dit leiden tot dyspnoeklachten. De meest
gevreesde complicatie is het ontstaan van een fistel van de linkerboezem naar
de slokdarm, welke vaak een fataal beloop heeft.

Recent is een nieuwe cryoballon ontwikkeld met een meer homogene en diepere
koeling van de ballon. Hiermee zou er een betere en snellere isolatie van de
longvene bereikt kunnen worden, waardoor de effectiviteit van de ablatie
toeneemt. De eerste studieresultaten laten inderdaad zien dat isolatie sneller
bereikt wordt (in gemiddeld 52 ipv 79 seconden).
Het aantal complicaties is met het gebruik van de nieuwe ballon ook toegenomen.
Stilstand van de n. phrenicus werd tijdens 8% van de procedures met de oude
cryoballon gezien en recent in ruim 24% van de procedures met de nieuwe
ballon.
Met behulp van gastroscopie kan gecontroleerd worden of er na ablatie schade in
de slokdarm ten gevolg van het vriezen is opgetreden. Na ablatie met de oude
ballon werd dit niet gezien. Met de nieuwe ballon werden in 12% van de
patiënten na de procedure wel lesies gezien. Een lage temperatuur (<12 graden),
gemeten met een temperatuursensor welke tijdens de procedure in het lumen van
de slokdarm werd geplaatst, voorspelt het ontstaan van deze schade. Het risico
op een fistel is hierdoor mogelijk hoger.

Het is op dit moment nog onbekend hoelang er per longvene gevroren moet worden
met de nieuwe ballon. Op aanraden van de fabrikant wordt 2 x 4 minuten per
longvene gevroren, maar dit is niet wetenschappelijk onderbouwd. Recent is
gevonden dat na 1 keer vriezen met de nieuwe ballon al 81% van de longvenen
geïsoleerd is. Daarnaast is het mogelijk om incomplete isolatie van de longvene
te evalueren met behulp van het toedienen van adenosine. Indien er tijdens
adenosine toediening opnieuw longvene potentialen ontstaan, dormant conductie,
is de kans op reconnectie groter. Het identificeren en behandelen van deze
dormant conductie geeft een hogere effectiviteit van de procedure met de oude
ballon na 1 jaar follow-up.

Al met al is korter vriezen mogelijk al voldoende voor het bereiken van
permanente isolatie van de longvenen, zeker indien dormant conductie wordt
geïdentificeerd en zo nodig behandeld. Door korter te vriezen, kan het aantal
complicaties eventueel ook verminderd worden.

Het doel van de studie is het optimaliseren van de vriesduur tijdens longvene
isolatie met de nieuwe cryoballon, waardoor er minder complicaties ontstaan en
de effectiviteit behouden blijft.

Het onderzoek wordt uitgevoerd met 3 groepen. In totaal worden 75 patiënten
1:1:1 gerandomiseerd naar 90, 120 en 150 seconden extra vriezen na het ontstaan
van longvene isolatie. Longvene isolatie wordt na 30 minuten nogmaals
onderzocht. Indien nodig wordt er nogmaals gevroren. Ook wordt er een half uur
na isolatie van de longvene adenosine toegediend via een infuus om eventueel
aanwezige dormant conductie aan te tonen. Indien dit het geval is, zal er ook
extra gevroren worden om de kans op blijvende isolatie te vergroten.

Er wordt een temperatuursensor in de slokdarm worden geplaatst. Indien de
temperatuur in de slokdarm lager dan 12 graden wordt, zal het vriezen worden
onderbroken en wordt er na de procedure een gastroscopie uitgevoerd. Tijdens
ablatie van de rechter longvenen zal er n. phrenicus pacing plaatsvinden vanuit
de vena cava superior. Zodra er minder capture is, wordt de ablatie direct
onderbroken. Indien nodig, zal er een X-thorax gemaakt worden na de ablatie.

Eventuele opgetreden complicaties zullen geregistreerd worden. Proefpersonen
worden 3, 6 en 12 maanden na de ablatie teruggezien op de poli, waarbij het
hartritme wordt geregistreerd met behulp van ECG en 24-uurs Holter-onderzoek
(dit is onderdeel van de standaardbehandeling en niet anders voor dit
onderzoek).

De 3 groepen ondergaan cryoballon ablatie met de nieuwe cryoballon met een duur van 90, 120 of 150 seconden na het ontstaan van longvene isolatie

Door korter te vriezen, bestaat er een kans dat de effectiviteit van de
procedure iets lager wordt. Hierdoor zou het kunnen dat er vaker een 2de
procedure nodig is en/of vaker anti-aritmische medicatie moet worden
voorgeschreven na de procedure. We proberen dit zoveel mogelijk te voorkomen
door de longvene isolatie op meerdere manieren en op meerder tijdstippen te
controleren. Het risico op complicaties wordt door korter te vriezen mogelijk
kleiner, wat weer in het voordeel is van de proefpersonen.