Het staken van anti-epileptica in patiënten met een laaggradig en anaplastisch glioom na langdurige aanvalsvrijheid

Epilepsie komt frequent voor bij patiënten met hersentumoren met een incidentie
tussen 20-85%, afhankelijk van het type tumor. Langzaam groeiende tumoren zoals
laaggradige gliomen en anaplastische gliomen, zijn het meest epileptogeen. Het
is bekend dat een daling van het aantal epileptische aanvallen kan bijdragen
aan verminderde morbiditeit en verbetering van de kwaliteit van leven.
Laaggradige gliomen en anaplastische gliomen kennen een aanzienlijk langere
overleving in vergelijking met graad IV gliomen, zoals het glioblastoma
multiforme. Om die reden is het creëren van langdurige aanvalsvrijheid bij deze
patiënten is een belangrijk onderdeel van de behandeling.

Anti-epileptica vormen de basis van de behandeling van epilepsie. Naast
anti-epileptica kan ook de anti-tumorbehandeling bestaande uit chirurgie,
radiotherapie en / of chemotherapie bijdragen aan een reductie in
insultfrequentie. Bij patiënten die aanvalsvrij blijven na anti-tumor therapie
rijst de vraag of AED's moeten worden voortgezet, zeker gezien de bijwerkingen
die ze kunnen veroorzaken en de negatieve invloed op he neurocognitief
functioneren en de kwaliteit van leven. Kleine observationele studies naar het
gebruik van anti-epileptica in meningeoom en laaggradig glioompatiënten tonen
aanhoudende aanvalsvrijheid aan na het staken van anti-epileptica in een
meerderheid van de patiënten. Op dit moment ontbreekt echter kennis over de
haalbaarheid van het staken van anti-epileptica na anti-tumor therapie en het
effect op de aanvalsfrequentie bij patiënten met een glioom.

Wij stellen voor om de mogelijkheid van het staken van anti-epileptica in
laaggradig en anaplastisch glioompatiënten te onderzoeken, indien patiënten na
anti-tumor therapie ten minste aan jaar aanvalsvrij zijn en gedurende een jaar
geen tekenen vertonen van nieuwe tumoractiviteit. De beslissing om de
anti-epileptica te staken wordt alleen uitgevoerd als de behandelend arts en de
patiënt het beide eens zijn met deze beslissing, anders zal de bestaande
medicatie ongewijzigd worden voortgezet. Het besluit om anti-epileptica te
continueren of te staken en de gevolgen daarvan voor de aanvalsfrequentie
zullen nauwlettend vervolgd worden bij alle patiënten. Door de haalbaarheid van
het staken van anti-epileptica te onderzoeken in een groep glioompatiënten met
een relatief laag risico op nieuwe insulten, hopen wij bij te dragen aan een op
maat gesneden epilepsiebehandeling en het potentieel onnodig gebruik van
anti-epileptica bij glioom patiënten voorkomen.

Primair: inventariseren van laaggradig en anaplastisch glioompatiënten waarin
succesvol anti-epileptica kunnen worden afgebouwd na langdurige aanvalsvrijheid
na anti-tumor therapie.

Secundair:
- Verkennen van de beslissing van arts en patiënt om anti-epileptica te
continueren dan wel te staken
- Monitoren van aanvalsfrequentie en behandeling met anti-epileptica vanaf
moment dat besluit van voortzetten of staken is genomen
- Bepalen van eventueel verband tussen recidief aanvallen en tumorrecidief.
- Evaluatie van bijwerkingen die aan behandeling met anti-epileptica zijn
gerelateerd.

Patiënten met een histologisch bevestigd laaggradig of anaplastisch glioom
behandeld in het VUmc, Medisch Centrum Haaglanden (MCH) of Erasmus mc zullen
worden geïncludeerd. Patiënten dienen bekend te zijn met epilepsie met daarbij
een stabiele ziekte en aanvalsvrijheid van ten minste een jaar na
anti-tumortherapie óf met niet-acute symptomatische aanvallen na de laatste
behandeling gevolgd door aanvalsvrijheid van ten minste 2 jaar.

De onderzoeker verkent welke patiënten in aanmerking komen voor inclusie.
Voordat de mogelijkheid van het staken van anti-epileptica met de patiënt
worden besproken, moet de behandelend arts (meestal de neuro-oncoloog) bepalen
of hij de patiënt geschikt acht voor het staken van anti-epileptica.
Anti-epileptica zullen worden voortgezet wanneer de arts van mening is dat er
klinisch te grote bezwaren voor deelname aan de studie bestaan (bijvoorbeeld
als gevolg van status epilepticus in het verleden, of een bekend hoog risico op
recidief aanvallen). Bezwaren van de behandeld arts voor eventueel staken
zullen worden vastgelegd. Wanneer de patiënt voldoet aan alle in- en
exclusiecriteria én de arts ziet zelf geen andere bezwaren, dan zal de
mogelijkheid voor staken op de eerstvolgende reguliere afspraak bij de
polikliniek worden besproken. De patiënt en de behandelend arts komen hierbij
tot een gezamenlijke beslissing over het gewenste beleid m.b.t. anti-epileptica
(continueren of staken). In geval van bezwaar van patiënt of arts om de
anti-epileptica te staken, zullen de argumenten worden vastgegeld.
Anti-epileptica worden gestaakt volgens een vast schema. Indien patiënt en arts
besluiten de medicatie voort te zetten verandert er verder niets voor de
patiënt.

Patiënten worden verdeeld in 2 groepen: één waarin anti-epileptica worden
voortgezet en de andere waarin anti-epileptica worden gestaakt. Follow-up bij
patiënten die anti-epileptica staken vindt plaats na 6 weken en 3 maanden na
het begin van afbouwen van de medicatie. Patiënten die anti-epileptica
continueren hebben standaard follow-up afhankelijk van het type tumor en hun
symptomen, meestal om de 6 maanden. Tijdens de follow-up worden gegevens
verzameld over behandeling met anti-epileptica, inclusief startdatum en
einddatum van het afbouwen indien van toepassing, evenals gegevens over de
aanvalsfrequentie en type epilepsie, bijwerkingen en symptomen van de tumor
zelf en de anti-tumorbehandeling. Deze follow-up is een onderdeel van de
reguliere behandeling van patiënten op de polikliniek. In geval van recidief
aanvallen, zullen de anti-epileptica worden aangepast of opnieuw gestart worden
volgens de expertise van de behandelend arts.

Het na verloop van tijd staken van anti-epileptica wordt veelvuldig toegepast
bij patiënten met epileptische aanvallen die niet door een hersentumor worden
veroorzaakt. Wij denken dat de voordelen van het staken van anti-epileptica in
laaggradig glioompatiënten kunnen opwegen tegen de nadelen van continue
behandeling, met name bij patiënten die reeds langdurig aanvalsvrij zijn. Het
stoppen van anti-epileptica kan bijdragen aan een vermindering van bijwerkingen
en verbeterde cognitie en kwaliteit van leven. Gezien het anti-epileptische
effect van de anti-tumor therapie en relatief goede prognose bij deze groep
patiënten, beschouwen we het risico op recidief insulten aanvaardbaar laag om
het staken van anti-epileptica te overwegen. Het optreden van recidief insulten
zou kunnen leiden tot een status epilepticus of traumatisch letsel kunnen
veroorzaken. Belangrijk te melden is dat deelname aan de studie inhoudt dat
patiënt vervolgens zelf mag kiezen wat voor hem de voorkeur heeft, staken of
continueren van medicatie. Er vindt dus geen randomisatie plaats.