Antistollingsbehandeling na arthroscopie van de knie en bij onderbeen gipsbehandeling: wegen de risico's op tegen de voordelen?

Huidige nationale en internationale richtlijnen zijn tegenstrijdig in hun
aanbeveling of trombose profylaxe wel of niet geïndiceerd is na arthroscopie
van de knie of bij onderbeengipsbehandeling. Reeds uitgevoerde trials waren met
name gericht op de werkzaamheid van anticoagulantia. Onderzoekspopulaties waren
klein waardoor gebruik gemaakt werd van asymptomatische eindpunten. Uit deze
trials kon geen kosteneffectiviteit analyse worden opgemaakt, hetgeen heeft
geleid tot de huidige onduidelijkheid in de richtlijnen.
In dit onderzoek zal gebruik gemaakt worden van relevante symptomatische
eindpunten in een voldoende grote studiepopulatie. We zullen patiënten met een
complicatie (trombose of bloeding) langer vervolgen om een inzicht te krijgen
in de lange termijn effecten. Daarnaast zulllen op basis van risicoanalyse
groepen worden geïdentificeerd die het meeste baat hebben bij profylaxe met
anticoagulantia.

Kosten-effectiviteits analyse van behandeling met een laagmoleculair gewicht
heparine (LMWH) na arthroscopie van de knie en bij onderbeengipsbehandeling.
Daarnaast zal de mogelijkheid voor individuele tromboseprofylaxe op basis van
genetische en verkregen risicofactoren worden onderzocht.

Twee parallel verlopende gerandomiseerde gecontroleerde trials waarin de
behandelingsstrategie met LMWH profylaxe vergeleken wordt met de
behandelstrategie zonder anticoagulantia in twee groepen met een verhoogd
risico op veneuze trombose, te weten: patiënten die een arthroscopie van het
kniegewricht ondergaan en bij patiënten met gipsimmobilisatie van het
onderbeen. Daarnaast zullen geïncludeerde patiënten bij de start van de studie
onderzocht worden op genetische en verworven risicofactoren voor trombose. Op
basis van deze risicofactoren zal voor iedere patiënt een risicoprofiel voor
trombose worden bepaald.

Patiënten die een knie arthroscopie ondergaan worden gerandomiseerd tussen 8 dagen LMWH gebruik (nadroparine 2850 IE sc , > 100kg 5700IE sc) één maal daags en geen behandeling. Patiënten die een onderbeengipsbehandeling krijgen worden gerandomiseerd worden tussen LMWH (nadroparine 2850 IE sc , > 100kg 5700IE sc) één maal daags gedurende de duur van de immobilisatie en geen behandeling. Daarnaast zal er voor arthroscopie of op de eerste dag van gipsimmobilisatie bloed afgenomen worden voor DNA en stollingsfactoren onderzoek. Het bloed zal worden geanalyseerd op vijf single nucleotide polymorphisms (SNP's) waarvan bekend is dat deze gepaard gaan met een verhoogd risico op trombose en op 7 stollingsfactoren waarvan bekend is dat hoge of lage waarden gepaard gaan met een verhoogd risico op trombose. Indien DNA isolatie door technische redenen niet lukt uit afgenomen bloed, zullen wattenstokjes worden nagestuurd voor DNA isolatie uit wangslijmvlies, om zo de verzamelde data zo compleet mogelijk te krijgen. Ook wordt pre-operatief of op de eerste dag van gipsimmobilisatie een vragenlijst ingevuld door de patiënt met risicofactoren voor trombose en bloeding.

Doel van het onderzoek is om twee bestaande tromboseprofylaxe strategiën met
elkaar te vergelijken, namelijk profylaxe met een LMWH of geen behandeling.
Beide strategiën worden nu afhankelijk van de voorkeur van de arts of het
ziekenhuis toegepast. Patiënten die deelnemen aan het onderzoek zullen één van
deze twee bestaande behandelingsstrategiën ondergaan. Deelname aan het
onderzoek zal daarom naar verwachting niet leiden toe een toename in
gezondheidsrisico.
Nadroparine is geen experimenteel medicament. Bijwerkingen van het medicijn
(afgezien van het bloedingsrisico) zijn over het algemeen beperkt tot de
injectieplaats.
Overige bijwerking (bv. trombocytopenie) zijn zeldzaam (0.01-0.1%) of zeer
zeldzaam (eg. reversibele eosinophilie, hyperkaliemie of
overgevoeligheidsreacties) (<0.01%).

De belasting van het onderzoek is minimaal. Bij iedere patient wordt voor
operatie of op de dag dat het onderbeengips wordt aangelegd een vragenlijst
afgenomen met betrekking tot risicofactoren voor het ontwikkelen van een diep
veneuze trombose. Daarnaast wordt bij iedere patient bloed afgenomen. Bij de
patienten die een operatieondergaan zal dit pre-, en post-opereratief gebeuren,
indien mogelijk via de infuuslijn. Bij de patienten die niet geopereerd worden
zal dit gebeuren op de eerste dag van gipsimmobilisatie (met name op de SEH).
Patienten hoeven niet extra op controle te komen. Naast de reguliere controles
zal bij arthroscopie van de knie na drie maanden telefonisch contact opgenomen
worden om na te gaan of er complicaties zijn opgetreden. Bij patienten die
worden behandeld met onderbeengips, zal door de variatie in behandelingsduur en
follow-up na drie weken en na drie maanden (naast de reguliere follow-up)
telefonisch contact worden opgenomen om na te gaan of er complicaties zijn
opgetreden. Alleen de kleine subgroep van patiënten met complicaties (en een
even groot aantal controles zonder complicaties) zullen langer vervolgd
worden. Zij zullen na drie maanden, zes maanden, een jaar en twee jaar
lichamelijk worden onderzocht. Daarnaast zullen er op die tijdstippen kwaliteit
van leven vragenlijsten en ziekte specifieke vragenlijsten worden afgenomen.