Spinaal bupivacaine/morfine in laparoscopische gastro-intestinale chirurgie.

Er is veel belangstelling om patiënten na een operatie zo snel mogelijk te
laten herstellen. Hiervoor zijn programma*s opgezet zoals ERAS (Enhanced
Recovery After Surgery). Een belangrijk aspect hierbij is postoperatieve
pijnbestrijding. Met een adequate pijnstilling is er minder kans op
longontsteking, minder stress-respons wat zou leiden tot een gunstigere
cardiale zuurstofbalans en minder ileus, wat zal leiden tot een voorspoediger
en sneller postoperatief beloop.
Voor open abdominale chirurgie wordt epidurale pijnbestrijding gezien als de
gouden standaard. Echter, voor laparoscopische procedures lijkt een epidurale
katheter te leiden tot een langere opname duur, omdat de pijn niet zo heftig is
als bij open procedures. Hierdoor lijken de risico*s van de epiduraal niet op
te wegen tegenover de benefits.
Een veel gebruikt alternatief hiervoor is de Patiënt Controlled Analgesia-pomp
(PCA-pomp), waarbij de patiënt zichzelf intraveneus opiaten toedient op een
vooraf ingestelde manier. Dit leidt tot goede analgesie, maar heeft
bijwerkingen als sufheid, jeuk, misselijkheid en ileus.
Recentelijk is er aandacht voor opiaten toe te dienen in de spinale ruimte,
middels een single shot techniek. Potentiele voordelen ten opzichte van de
epiduraal zijn dat er geen katheter hoeft worden achtergelaten, dat er snellere
mobilisatie mogelijk zou zijn, minder infectierisico en dat er nog steeds zeer
goede analgesie bereikt kan worden. Ten opzichte van de PCA-pomp is het
voordeel dat er minder opiaten hoeven worden toegediend, waardoor er minder
sufheid en ileus zou zijn, maar met een betere pijnstilling. Daarnaast zijn er
aanwijzingen dat spinale anesthesie tot een betere zuurstof toevoer naar de
darmen zou leiden, waardoor men een betere wondgenezing kan verwachten.
De methode van single shot opiaten is bij een sectio caesarea of bij
orthopedische ingrepen goed onderzocht. Bij laparoscopische ingrepen, als
toevoeging aan algehele anesthesie, is dit slechts in 3 studies onderzocht.
Hoewel deze studies veelbelovend zijn, zijn er methodologische problemen
waardoor ze niet op de Nederlandse situatie van toepassing zijn.
Kong et al. hebben in 2002 spinaal bupivacaine met spinaal bupivacaine/morfine
vergeleken in laparoscopische gastro-intestinale chirurgie. Hierin zagen ze in
de eerste 48 uur een verbetering van analgesie in de bupivacaine/morfine groep.
Nadelen van deze studie zijn een klein aantal (36 patiënten), het is geen
ERAS-setting geweest en er is niet gekeken naar ontslagdata.
Virlos et al. hebben in 2010 de epiduraal katheter vergeleken met een single
shot spinaal met 10 mg bupivacaine/1-1,5 mg diamorfine in een observationele
studie, op basis van een change of practise. Hierin zagen ze een betere
analgesie, een sneller ontslag en een vroegere mobiliteit in de single shot
spinaal groep.
Wongyingsinn et al. hebben in 2012 een single shot spinaal 10 mg
bupivacaine/150-200 mcg morfine vergeleken met de PCA-pomp en zagen daarin een
betere analgesie in de eerste 24 uur, maar geen sneller ontslag. Deze studie
was waarschijnlijk underpowered om een verschil te detecteren in ontslagdatum,
en de additionele postoperatieve pijnstilling is anders dan in de Nederlandse
setting.
Er worden in de dagelijkse praktijk veel verschillende opiaten intrathecaal
toegediend. Voor een lange werkingsduur is hydrofiele opiaat gewenst, vanwege
de langzame diffusie. Morfine is in Nederland de meest gebruikte hydrofiele
opiaat, die ook is geregistreerd voor intrathecaal gebruik. Morfine is goed
onderzocht, al blijft de dosering nog steeds een onderwerp van discussie.
Als extra uitkomstmaat willen we de NK-cel activiteit bepalen. Deze bepaling is
geassocieerd met terugkeer van kanker, omdat de NK-cellen bepalend zijn in
tumor-surveillance. Verschillende methodes van anesthesie hebben verschillende
effecten op deze NK-cellen, maar er is nog te weinig data om te zeggen welke
manier van anesthesie het minste effect heeft op de NK-cel activiteit.

Hypothese
Wij verwachten dat bij laparoscopische gastro-intestinale chirurgie een single
shot spinaal met bupivacaine/morfine een betere analgesie geeft in de eerste 48
uur, waardoor de patiënt minder systemische opiaten nodig zal hebben. Tevens
verwachten we dat er minder bijwerkingen zullen zijn, en de patiënt sneller uit
het ziekenhuis ontslagen kunnen worden.

Onderzoeken of spinale morfine betere post-operatieve pijnbestrijding, minder
bijwerkingen en een sneller ontslag geeft dan alleen de PCA-pomp.

Enkel geblindeerde Randomized Controlled Trial

Spinaal injectie met bupivacaine/morfine.

eenmalig een spinale injectie, onder steriele omstandigheden en lokaal
verdoofd. Gedurende de opname zal worden gevraagd worden om een dagboek bij te
houden. Op dag 0, 1 en 3 worden bloedafnames gepland om de NK-cel activiteit te
bepalen.