Pilot studie van de blootstelling aan DEHP en BPA tijdens en na de bevalling, bij moeder en kind

DEHP

Di(2-ethylhexyl) phthalaat (DEHP) is een toxisch, organisch molecuul, met de
chemische formule C6H4(C8H17COO)2 of C24H38O4. De verbinding is de meest
voorkomende verbinding in de klasse van de phthalaat weekmakers. Het wordt
gevormd als een di-ester bestaande uit *phtalic acid* en de vertakte keten 2-
ethylhexanol. Het is een kleurloze, viskeuze vloeistof met een karakteristiek
aroma. DEHP is hydrofoob/lipofiel en kan vlot de placenta passeren. Het is ook
in moedermelk teruggevonden.

Ongeveer 3 biljoen kilogram DEHP wordt jaarlijks geproduceerd. DEHP is een
goedkoop product en wordt veel gebruikt als *plasticiser*/weekmaker in PVC
producten, die tot 40% uit DEHP kunnen bestaan. DEHP wordt ook gebruikt als
oplosmiddel en als vloeistof in condensatoren.

DEHP is verboden in speelgoed voor kinderen < 3 jaar in de Europese Unie (EU
1999/815/EG). Dit komt door het feit dat DEHP makkelijk uit PVC en andere
plastics kan lekken en gedacht wordt dat het in hoge mate toxisch is voor de
mensheid en milieu. De US FDA (US Food and Drug Administration) staat het
gebruik van DEHP alleen toe in voedsel verpakkingsmateriaal voor voedsel wat
primair uit water bestaat.

DEHP werd traditioneel veel gebruikt als weekmaker in medische apparatuur.
Voorbeelden zijn infuussystemen en -zakken, katheters, neus-maag sondes,
dialyse materiaal en zakken, bloedtransfusiesystemen en -zakjes en
endotracheale beademingstubes. Daarnaast, is het sinds meer dan 30 jaar bekend,
dat DEHP vlot uit deze producten lekt, omdat het zich niet aan de plastic bindt
en vervolgens, het menselijk lichaam binnengaat.

In bijzonder gevaar zijn neonaten en ernstig zieke kinderen.

Het Westfriesgasthuis heeft het gebruik van PVC- en DEHP-bevattende producten
geëlimineerd op de afdeling neonatologie en afdeling algemene pediatrie. Op
deze wijze is het ziekenhuis een voorloper in vergelijking met andere
ziekenhuizen en gezondheidszorginstellingen in Nederland. Echter, PVC- en
DEHP-eliminatie is (nog) niet gerealiseerd voor de rest van het ziekenhuis. We
verwachten daarom dat vrouwen die in het ziekenhuis zullen bevallen, worden
blootgesteld aan DEHP, wat resulteert in perinatale expositie. Bijkomend, is de
algemene populatie blootgesteld aan DEHP in onze woningen, waarschijnlijk door
omgevingsexpositie aan DEHP-bevattend huisstof. Voor zover wij weten, zijn er
niet eerder studies verricht waarin de perinatale blootstelling tijdens de
geboorte wordt bekeken, en vergeleken wordt met expositie op de afdeling
verloskunde, de operatiekamer en thuis.

BPA

Bisphenol A is een organische verbinding met de chemische formule
(CH3)2C(C6H4OH)2. De verbinding is een kleurloze vaste stof, welke
hydrofoob/lipofiel is. De verbinding is noodzakelijk voor de productie van
polycarbonaat polymeren en epoxy. BPA staat bekend als een xeno-oestrogeen en
zijn oestrogene effecten op mens en dier. De US FDA (US Food and Drug
Administration) publiceerde een waarschuwing in 2010, waarin de mogelijke
gevaren tegen foetussen, zuigelingen en jonge kinderen zijn bepaald. Dit werd
gevolgd door een verklaring door Canada, waarbij BPA als een toxische
substantie werd benoemd. BPA is verboden voor gebruik in babyflessen in de
Europese Unie, Canada en recent de Verenigde Staten.

Bisphenol A wordt primair gebruikt in de productie van plastics sinds 1957. Ten
minste 3,6 miljoen ton aan BPA wordt jaarlijks door fabrikanten gebruikt.
Polycarbonaat plastic, bekend van splintervrije maatstokken , werd traditioneel
ook gebruikt in alledaagse producten zoals baby- en waterflessen,
sportuitrusting, medische - en tandartsapparatuur, tandheelkundige vullingen en
afdichtmiddelen, Cd*s en Dvd*s, elektronisch huishoudapparatuur en
contactlenzen. Bisphenol A werd in 1891 ontdekt door de Russische scheikundige
Aleksandr Dianin. In het begin van de jaren *30 erkende de Britse scheikundige
Charles Edward Dodds BPA als een sterk kunstmatig oestrogeen. Op dat moment
werd het gebruikt om de groei van rundvee en gevogelte te bevorderen en als
oestrogeen vervanging voor vrouwen. Echter, het werd snel vervangen door
diethylstilbestrol (DES). Sinds de jaren *50 werd BPA gebruikt om polycarbonaat
plastics te verharden, epoxy te harsen, en werd het gebruikt in de
binnenbekleding van blikjes voedsel en drank.

Alhoewel studies met proefkonijnen, uitgevoerd in de jaren *30, reeds de
toxische effecten hebben aangetoond, zijn de associaties met negatieve
gezondheidseffecten tijdens zwangerschap en op de ontwikkeling pas recent
aangetoond. Vroege ontwikkelingsvensters vertonen de grootste kwetsbaarheid en
prenatale expositie is geassocieerd met latere fysieke en neurologische
problemen. BPA werd in 96% van de zwangere vrouwen in de Verenigde Staten
teruggevonden.

Vergelijkbaar aan DEHP, verwachten we dat vrouwen die in het ziekenhuis
bevallen, zullen worden blootgesteld aan BPA, wat zal leiden tot perinatale
expositie. Daarbij is de algemene populatie blootgesteld aan BPA in onze
woningen. Voor zover wij weten, zijn er niet eerder studies verricht waarin de
perinatale blootstelling tijdens de geboorte wordt bekeken, en vergeleken wordt
met expositie op de afdeling verloskunde, de operatiekamer en thuis.

Wij trachten de perinatale expositie aan DEHP en BPA in kaart te brengen met de
intentie om bewijs te verzamelen voor beleidsmakers en fabrikanten. Het is onze
hoop dat er minder toxische producten in de gezondheidszorg gebruikt zullen
worden en in de algemene populatie in de toekomst. Echter, de kosten voor
laboratoriumonderzoeken zijn hoog en daarom zal er eerst een pilot studie
verricht worden om te bekijken of de substanties aantoonbaar zijn in de urine
van de moeders en kinderen, en in meconium en vruchtwater.

Primaire doelstelling: Bestaat er een verschil in blootstelling aan DEHP en BPA
thuis, in de verloskamer en in de operatiekamer?

a. De omgevingsconcentratie thuis, in de verloskamer en de operatiekamer zal
vergeleken worden.

b. De DEHP- en BPA waarden in de urine van monsters voor en na de bevalling van
moeders die bevallen op de verloskamer en thuis, zullen vergeleken worden met
de monsters van moeders die op de operatiekamer bevallen.

c. De DEHP- en BPA waarden in de eerste urine monsters van de neonaten, die
thuis geboren zijn, zullen vergeleken worden met de monsters van de neonaten
die geboren zijn op de verloskamer of op de operatiekamer.

d. De DEHP- en BPA waarden in de meconium monsters van neonaten, die thuis
geboren zijn, zullen vergeleken met de monsters van de neonaten die geboren
zijn op de verloskamer of op de operatiekamer.

Secundaire doelstelling: Is er een correlatie tussen verhoogde expositie aan
medische apparatuur en verhoogde DEHP- en BPA blootstelling in moeder en haar
pasgeboren baby?

De registratie formulieren van gebruikte medische apparatuur tijdens de
bevalling zal gecorreleerd worden aan de DEHP- en BPA exposities in de moeders
en de pasgeboren baby*s.

Deze studie is een open pilot exploratieve observationele 3-arms cohort studie.
Het is momenteel niet bekend wat de blootstelling aan DEHP en BPA in zwangere
vrouwen en pasgeboren baby*s in Nederland is. Totaal zullen er 5 patiënten
gerekruteerd worden voor elk van de drie mogelijke omgevingen waarin de
bevalling zal plaatsvinden: thuis, op de verloskamer of op de operatiekamer.
Achtereenvolgende toekomstige moeders zullen benaderd worden door hun
vroedvrouw of verloskundige, met de vraag om aan de studie deel te nemen. Alle
eerstelijns verloskundigen in Hoorn zullen gevraagd worden om toekomstige
moeders te rekruteren. Alle achtereenvolgende zwangere vrouwen die hun
bevalling in het Westfriesgasthuis hebben gepland, zullen gevraagd worden door
de vroedvrouw of verloskundige, om aan de studie deel te nemen. Inclusie zal
gecontinueerd worden totdat er in elke arm 5 patiënten geïncludeerd zijn.
Patiënten die uitvallen tijdens de studie zullen vervangen worden door een
volgend subject, totdat het quota is bereikt. De pilot studie zal vanaf
01-06-2014 van start gaan. Het wordt verwacht dat de totale duur van de studie
voor de deelnemers minder dan 48 uur bedraagt (of totdat het eerste urine
monster en meconium van de neonaat is verzameld). Er is geen verdere follow-up
gepland, maar de deelnemers kunnen in de toekomst benaderd worden voor verder
onderzoek, met hun goedkeuring.

Standaard medische zorg zal geboden worden. Er is geen variatie van de
standaard zorg noodzakelijk voor de studie, met de uitzondering van de
verzameling van urine, vruchtwater en de meconium monsters. Een totaal van 10
ml is voldoende voor elk sample. De toekomstige moeders worden gevraagd om een
urine monster voorafgaand aan de bevalling en net na de bevalling in te
leveren. Deze monsters zullen verzameld worden in glas containers. Tijdens de
bevalling zal de vroedvrouw of verloskundige verzocht worden om vruchtwater op
te vangen in een DEHP- en BPA-vrije spuit. De monsters zullen overgeplaatst
worden in glas containers voor opslag en analyse. Na de geboorte zal een DEHP-
en BPA-vrij plaszakje opgeplakt worden bij de neonaat en verwijderd worden,
wanneer er minimaal 5-10 ml urine is verzameld. De urine zal overgeplaatst
worden in een glas container voor opslag en analyse. Een meconium monster zal
uit de luier van de neonaat geschept worden en in een glascontainer bewaard
worden voor opslag en analyse. De registratie van medische apparatuur en
benodigdheden zal gedaan worden door de dienstdoende verpleegkundige.

Er zijn verwaarloosbare risico*s geassocieerd met deelname aan de studie.