Resuscitatie strategieën bij Septische Shock (ReSSeS).
Gerandomiseerde, vroegtijdige behandeling van septische shock met twee verschillende vloeistof strategieen op de intensive care.

De incidentie van sepsis is de afgelopen jaren toegenomen (1-2 % per jaar
wereldwijd), met een hoge sterfte vooral bij patiënten die opgenomen worden op
de intensive care units (ICU). De incidentie van ernstige sepsis in Nederland
wordt geschat op 13.000 patiënten met sterftekans van 30%. Het niet vroegtijdig
herkennen en adequaat behandelen van dit syndroom kan leiden tot de
ontwikkeling van circulatoire shock en multiorgaanfalen, welke wordt
geassocieerd met een aanhoudende disbalans in vraag en aanbod van zuurstof. Dit
leidt tot ontoereikende orgaan- en weefselperfusie. Verbetering van deze
disbalans is essentieel voor de prognose voor deze patiënten.
Adequate vloeistoftherapie is in het algemeen de eerste stap in het
optimaliseren van de orgaanperfusie. In dit verband moet worden benadrukt dat
zowel onder - en overbehandeling schadelijk kan zijn vanwege enerzijds
onvoldoende zuurstofvoorziening van de organen en weefsels en anderzijds de
ontwikkeling van (long)oedeem, welke de duur van mechanische beademing kan
verlengen. Rivers et al. toonden reeds meer dan een decennium geleden aan, dat
het gebruik van vroege doelgerichte therapie, in ten minste de eerste 6 uur van
resuscitatie, de ziekenhuismortaliteit met 16 % verminderd bij patiënten met
ernstige sepsis en septische shock, waarbij de centrale veneuze druk (CVP) de
eerste trigger voor vloeistoftherapie was. Uitwerking van deze resultaten heeft
de basis gevormd van de Surviving Sepsis richtlijnen. Deze richtlijnen bevelen
vloeistoftherapie aan tot een centraal veneuze druk (CVP) van 8-12 mmHg bereikt
is, en in geval van mechanische ventilatie van 12-15 mmHg tijdens de eerste 6
uur van resuscitatie.
Echter, uit verschillende studies in de afgelopen tien jaar is gebleken dat de
CVP een slechte indicator van de cardiale preload is en een slechte voorspeller
van vloeistof responsiviteit . Dit kan erop duiden dat een statische parameter
als CVP niet moet worden gebruikt om klinische beslissingen met betrekking tot
vloeistofmanagement te nemen. Daarentegen hebben dynamische parameters van
vloeistof responsiviteit zoals slagvolume variatie (SVV) aangetoond betrouwbare
indicatoren van preload en voorspellers van vloeistof responsiviteit te zijn.
Deze parameters worden verkregen door de transpulmonaire thermodilutiemethode
(TPTD) techniek, welke is beschreven op basis van de variatie van slagvolume
veroorzaakt door cyclische veranderingen in mechanisch geventileerde patiënten
hebben. Een variatie groter dan 12 tot 13 % heeft een hoge positief
voorspellende volume responsiviteit, vooropgesteld dat patienten aan
gecontroleerde mechanische beademing liggen met teugvolumes van minimaal 8ml/kg
predicted bodyweight en zonder cardiale arrhythmieen. De negatief voorspellende
waarde wordt minder wanneer mechanisch geventileerde patienten worden beademd
met een teugvolume kleiner of gelijk aan 6ml/kg predicted bodyweight zoals
gebruikt wordt bij ARDS.

Om het risico op longoedeem als gevolg van overvulling te voorkomen kan met het
gebruik van de transpulmonaire techniek het extra vasculaire longwater gemeten
worden. Deze parameter geeft een duidelijk beeld van interstitieel, alveolair
en klinisch gemanifesteerd longoedeem, indien groter dan 10ml/kg. Het bepalen
van extravasculair longwater geeft een duidelijk voorspellend beeld bij
patienten met een hoog risico op acute lung injury (ALI) zoals bij sepsis wordt
gezien. Het implementeren van deze parameter bij gebruik van protocollen over
vloeistofresuscitatie bij deze categorie patienten, zou als
veiligheidsparameter kunnen fungeren ter voorkoming van vloeistof overvulling.
Het gevolg zou een vermindering van ARDS en potentiële neveneffecten tijdens
mechanische beademing kunnen zijn. Wetenschappelijke data hierover is er nog
niet voldoende.

Bij patiënten met septische shock is aangetoond dat bovengrenzen van 10-12 ml /
kg PBW aanvaardbaar kunnen zijn voor vloeistof toediening. Specifiek indien de
toename van interstitieel longoedeem bij vullingsstatus wordt voorspeld op
basis van hartfunctie en pulmonale vasculaire vuldruk, in plaats van door
pulmonale vasculaire permeabiliteit, en indien het longoedeem niet beïnvloed
wordt wanneer vloeistofbelasting plaatsvindt tijdens de preload ontvankelijke
toestand .

Daarom stellen we de hypothese dat het risico op vloeistofoverbelasting bij
mechanisch geventileerde septische shock patiënten lager is indien de
vloeistoftoediening is gebaseerd op een protocol van SVV en EVLW metingen in
vergelijking met het toepassen van de Surviving Sepsis richtlijnen, welke een
CVP van 12-15 mmHg aanhouden bij beademde patienten. We voeren daarom een
prospectieve, gerandomiseerde studie uit waarin we TPTD geleide
vloeistofresuscitatie versus vloeistofresuscitatie op basis van de Surviving
Sepsis richtlijnen bij mechanisch geventileerde patienten in de vroege fase van
septische shock met elkaar vergelijken.

De hypothese bij patienten opgenomen op een intensive care als gevolg van een
septische shock, is dat het toedienen van vloeistof op basis van
transpulmonaire thermodilutie gemeten slagvolumevariatie en extravasculair
longwater, in meer ventilator vrije dagen en verkorting van de beademingsduur
resulteert, doordat overvulling wordt voorkomen. Dit in vergelijking met het
toedienen van extra vloeistof op basis van de centraal veneuze druk volgens de
Surviving Sepsis Guidelines in de eerste 6 uren van de vloeistof resucitatie.

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, ongeblindeerde, single-center
gecontroleerde studie waarbij twee verschillende vloeistof resucitatie
strategieen vergeleken worden bij patienten met een septische shock op de
intensive care. Patienten worden gerandomiseerd in een groep waarbij gehandeld
wordt volgens de Surviving Sepsis Guidelines of in een groep waarbij de
vloeistof resucitatie gebaseerd is op de gegevens gemeten met een
transpulmonaire thermodilutiecatheter (slagvolumevariatie, extra vasculair
longwater). Dit voor een periode van tenminste zes uren vanaf het begin van de
vloeistof resucitatie. De TPDT methodiek is een techniek welke in onze
klinische praktijk gedurende meerdere jaren routinematig is gebruikt voor
hemodynamische monitoring.
De randomisatie gebeurt met behulp van verzegelde enveloppen, nadat aan de in-
en exclusiecriteria is voldaan en zo spoedig mogelijk na intensive care opname
met een uitloop van maximaal één uur vanf het opname tijdstip. Alle patienten
die voldoen aan de inclusie criteria worden gerandomiseerd voor deze studie.
Schriftelijk consent wordt voor randomisatie gevraagd, of als gevolg van
spoedinterventie in een later stadium, maar binnen 24 uur. Indien er geen
consent verkregen kan worden, wordt de gebruikte envelop vernietigd. Er wordt
uitgegaan van een uitval van 5-10% doordat er geen consent wordt gegeven. Er
worden daarom in totaal 190 enveloppen gemaakt met als doel 170 evalueerbare
patiënten te kunnen includeren. Het vragen van consent gebeurt volgens
ziekenhuis beleid en zoals beschreven in nationale wetgeving.

Vloeistofresuscitatie middels de TPTD methodiek versus vloeistofresuscitatie middels de SSG methodiek. In beide armen uitvoeren van 4 SDF (Sidestream Dark Field) metingen middels een camera onder de tong (de MicroScan) direct na randomisatie, op tijdstip 6,24 en 48.

Inclusie in de studie omvat mogelijk het inbrengen van een TPTD (5F glasvezel,
dijslagader) katheter.
Het ongemak vergeleken met standaard behandeling is minimaal, aangezien in de
huidige ziekenhuisroutine bij het merendeel van de patiënten die voldoen aan de
inclusiecriteria reeds een TPTD katheter zouden krijgen.
De SDF metingen worden gemaakt met een camera met de grootte van een pen, welke
onder de tong wordt gehouden. Deze procedure duurt maximaal 2 minuten en wordt
uitgevoerd door een getrainde onderzoeker/intensivist. Data zal automatisch
worden geanalyseerd middels software (AVA 4.0, Microvision Medical). Het risico
en ongemak voor de patiënt is verwaarloosbaar.