Post-operatieve pijnstilling na hepato-pancreato-biliaire chirurgie: continue subfasciale wond infiltratie of epidurale pijnstilling? Een multi center RCT

Adequate pijnstilling is essentieel voor het herstel van patiënten na een
operatie. De huidige standaardmethode van pijnbestrijding na buikoperaties is
de epidurale pijnstilling. Hierbij wordt via een epidurale katheter een
oplossing van een lokaal anestheticum en een opiaat geïnfundeerd.

Epidurale pijnstilling heeft echter een aantal potentiële nadelen: (a)
perioperatieve hypotensie, waardoor vulling en toediening van noradrenaline
nodig kan zijn, hetgeen het herstel mogelijk vertraagt; (b) kans op
disfunctioneren van de epidurale katheter met periodes van inadequate
pijnstilling; (c) zeldzame maar ernstige complicaties, zoals een epiduraal
hematoom of abces (incidentie: 1 op 5.700-12.000), die kunnen leiden tot
permanente neurologische uitval.

Een veelbelovend alternatief voor deze methode is pijnstilling door middel van
wondkatheters. Bij deze methode plaatst de chirurg aan het einde van de
operatie 2-3 wondkatheters die subcostaal komen te liggen in de subfasciale
ruimte. Deze katheters worden getunneld naar de huid, geïnfundeerd met lokaal
anestheticum en gecombineerd met *patient controlled analgesia* (PCA). In een
systematisch literatuuroverzicht bleek dat pijnstilling via wondkatheters
gelijkwaardig is aan epidurale pijnstilling en dat het aantal complicaties
gering is.

Een veelbelovend alternatief is de continue intra-musculaire bupivacaine
infiltratie (CSWI) gecombineerd met patiënt gecontroleerde pijnstilling (PCA)
met morfine. In diverse grote Britse hoog volume centra voor HPB chirurgie
(Basingstoke, Edinburgh, Southampton) is dit uitgegroeid tot de standaard
methode van pijnstilling na alle laparotomieën. De katheters worden aan het
einde van de operatie door de chirurg achter gelaten en zijn verbonden met
pompen. Deze techniek in combinatie met PCA heeft niet de beschreven nadelen
van epidurale pijnstilling.

In een retrospectieve studie werd een kortere opnameduur gezien na partiële
leverresecties met behulp van dezelfde techniek. De pijnbestrijding door middel
van CSWI+ PCA was vergelijkbaar met die van CEA. Gemiddeld werden patienten een
dag eerder ontslagen (na 7 versus 8 dagen). Ook was de morbiditeit lager (26%
versus 39%). Een nadeel van deze studie is dat alle patienten in de CEA groep
waren geopereerd door dezelfde chirurg.

Hoewel verschillende studies veelbelovende resultaten hebben laten zien is een
wijdverspreid gebruik van de techniek tot op dit moment uitgebleven.
Dit kan zijn wegens het gebruik van kleine studiegroepen, die zorgen voor
resultaten op secundaire eindpunten met een gebrek aan statistische power.
Daarnaast is in sommige studies niet gebruik gemaakt van de huidige 'current
best practice' in de controle arm. De CEA niet gebruikt tijdens de operatie of
zat er zat in de CEA oplossing alleen een lokaal anestheticum, zonder opioid.
Tenslotte ontbreken er grote gerandomiseerde studies die zich richten op een
categorie van chirurgische procedures, in ons geval de HPB chirurgie.

In onze studie is de Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS) het primaire
eindpunt, in plaats van alleen de pijnscore (VAS). De OBAS score is een
multidimensionaal scoringssysteem om te meten hoeveel baat de patiënt heeft bij
de behandeling van post-operatieve pijn.
Naar onze mening is de OBAS score een superieur meetinstrument ten opzichte van
de VAS score om een beeld te krijgen van de werkelijke effectiviteit van de
methode van pijnstilling. De mate van pijn, opioid gerelateerde bijwerkingen en
patiënt tevredenheid worden in de OBAS score gecombineerd.

Hypothese:

Post-operatieve pijnbestrijding met CSWI+PCA zorgt voor gelijkwaardige
pijnstillling (gemeten als OBAS score) in vergelijking tot PCEA, met een
kortere operatietijd, kortere duur van het ziekenhuisverblijf en zonder de kans
op zeldzame maar ernstige complicaties.

Primair doelstelling:
Het onderzoeken of CSWI+PCA zorgt voor gelijkwaardige pijnstilling na
laparotomieen voor HPB aandoeningen vergeleken met PCEA en gemeten als de OBAS
score

Secundaire doelstelling: Om te bepalen of CSWI+PCA in vergelijking met PCEA,
zorgt voor een verkorting van de totale operatieve tijd.

Andere doelstellingen:

- Zorgt CSWI+PCA in vergelijking met PCEA voor een verkorting van de duur van
ziekenhuisopname?

- Zorgt CSWI+PCA in vergelijking met PCEA voor vermindering van het falen van
de techniek van anesthesie?
- Zorgt CSWI+PCA in vergelijking met PCEA voor een vermindering van de noodzaak
om over te stappen op rescue medicatie?
- Zorgt CSWI+PCA in vergelijking met PCEA voor een vermindering van het
voorkomen van hypotensie met de noodzaak om patienten vocht toe te dienen en
noradrenaline afhankelijkheid?
- Zorgt CSWI+PCA in vergelijking met PCEA voor een vermindering van het aan
pijnstilling gerelateerde bijwerkingen?
- Zorgt CSWI+PCA in vergelijking met PCEA voor een verminderd gebruik van urine
verblijfskatheters?
- Zorgt CSWI+PCA in vergelijking met PCEA voor een vermindering van het
voorkomen van blijvende post-operatieve pijn?
- Zorgt CSWI+PCA in vergelijking met PCEA voor een vermindering van het
cumulatieve opioid gebruik?
- Zorgt CSWI+PCA in vergelijking met PCEA voor een vermindering van het aantal
dagen dat CSWI+PCA of PCEA noodzakelijk is?

Ons onderzoek zal een gerandomiseerde non-inferiority multicenter studie worden
die zowel in het AMC als het OLVG plaats vind.
Patienten die een laparotomie zullen ondergaan voor HPB aandoeningen zullen
willekeurig verdeeld worden tussen A) CSWI+PCA en B) PCEA

Toewijzen van de groepen gebeurd door middel van randomisatie met behulp van een computer randomisatie code. 2 groepen worden gemaakt, groep A krijgt CSWI+PCA, groep B krijgt PCEA. Groep A CSWI+PCA CSWI Na incisie wordt 3x10ml bupivacaine 0.25% in de ruimte tussen peritoneum en achterste fascie gespoten. (totaal 30 ml) Aan het einde van de operatie worden CSWI katheters geplaatst 2 in geval van een midline incisie, 3 in het geval van een rechter of linker subcostale incisie In elke katheter wordt 10ml bupivacaine 0.25% gespoten (totaal 30ml). Hierna wordt bupivacaine 0.125% gestart op 4ml/hr. Max 12ml/uur over 24 uur. In het geval van midline laparotomy zijn dit 2 pompen die lopen op 6ml/uur met bupivacaine 0.125%. PCA (met Morfine) Bolus dosis: 1 ml = 1 mg morfine Lock-out time: 5 minuten, 4-uur maximum dosis: 30 ml = 30 mg morfine. Groep B PCEA met Bupivacaine De PCEA oplossing bestaat uit bupivacaine (0,125 %) en sufentanil (1 µg/ml). Hij loopt op 6 ml/uur, patienten kunnen 2ml per keer bolussen met een lockout time van 20 minutes. Het 4 uurs maximum zit op 1,2 mg bupivacaine/kg.

- Patiënten krijgen een telefonische enquête 30 dagen na de operatie. Dit
gesprek duurt 5-10 minuten
- Van dag 1-5 wordt de OBAS score afgenomen door de APS. Omdat deze vragen
standaard gesteld worden is er op dit gebied geen extra belasting.
- Omdat beide technieke (CSWI+PCA and PCEA) gebruikt worden in de dagelijkse
praktijk lopen patiënten vrijwel geen extra risico.