Evaluatie van een tijdelijke pomp bij patienten met gedecompenseerd hartfalen.

Urgentie onderzoek:
Bij hartfalen is de pompfunctie van het hart verminderd. Het hart pompt niet
genoeg bloed rond en er ontstaan klachten van vermoeidheid of vocht vasthouden.
In het afgelopen decennium is het absoluut aantal vrouwen en mannen met
hartfalen met 50% gestegen (bron: Volksgezondheidenzorg.info) en de verwachting
is dat deze stijging zich doorzet (bron: RIVM/Nederlandse Hartstichting). Dit
heeft te maken met demografische ontwikkelingen (groei en vergrijzing van de
bevolking) en ook betere behandeling van coronaire hartziekte (hartinfarct) en
aangeboren hartziekten waardoor mensen langer blijven leven.
In het Erasmus MC worden jaarlijks ongeveer 30 patiënten opgenomen met ernstig,
ontregeld hartfalen. Deze patiënten hebben een sterk verminderde pompkracht van
de linker hartkamer, houden vocht vast (vochtretentie), zijn kortademig, en ook
rechter hartkamer, nieren en longen werken vaak minder goed.
Deze patiënten worden weken en meestal langer dan 1 maand in het ziekenhuis
opgenomen (bron: Constantinescu, Eur J Heart Fail 2014), waar zij een infuus
krijgen met (a) medicatie voor het afdrijven van vocht (plas-medicatie of
diuretica) en vaak in een later stadium ook (b) middelen die de
contractiekracht van het hart vergroten (positieve inotropica of *inotropie*).
Doel van deze behandeling is het onttrekken van vocht uit het lichaam
(patiënten moeten plassen!) waardoor het zwakke hart minder wordt belast en de
patiënt na opnieuw instellen van hartfalen medicatie een betere kwaliteit van
leven krijgt. Tijdens de ziekenhuisopname wordt geëvalueerd of de behandeling
aanslaat. Het kan zijn dat het hartfalen dermate ernstig is dat een patiënt in
aanmerking komt voor een implantatie van een permanent chirurgisch steunhart
(left ventricular assist device, LVAD) of zelfs harttransplantatie. Implantatie
van een steunhart en harttransplantatie hebben echter een sterk verhoogd
sterfterisico indien het voorafgaand niet lukt om de vochtophoping af te remmen
en de functie van andere organen (longen, nieren, lever) te verbeteren.
Wanneer de behandeling met medicijnen niet aanslaat, blijft het hart toenemend
falen en de conditie van nieren, lever en de rechter harthelft verslechtert
verder. Dit laatste vormt een contra-indicatie voor implantatie van een
steunhart. Het is daarom van groot belang is om snel vocht af te drijven en de
orgaanfunctie zoveel mogelijk te behouden. De patiënt kan zodoende in betere
conditie weer uit het ziekenhuis ontslagen worden, of verder ondersteund worden
met een steunhart met goede prognose.
Tekortkomingen van de huidige aanpak betreffen daarom: (1) de behandeling met
medicijnen werkt vaak onvoldoende, (2) er gaat veel tijd (weken) overheen
voordat duidelijk wordt of rechter hartkamer en nieren voldoende functioneren
om in aanmerking te komen voor steunhart implantatie, (3) patiënten liggen
langdurig opgenomen in het ziekenhuis.

Aanleiding voor het
onderzoek:

Directe aanleiding voor het onderzoek vormt onze observatie bij enkele
patiënten dat kortademigheid en vochtretentie snel verminderden als we naast
ondersteuning met hartfalen medicatie een tijdelijke pomp inbrachten
(intra-aortale ballonpomp, IABP). Een IABP is een pneumatisch, m.b.v. heliumgas
aangedreven ballonkatheter die via de liesslagader voor enkele dagen in de
aorta wordt geplaatst met als doel het ontlasten van het hart en verhogen van
het bloedvolume dat het hart uitpompt (Figuur 1). Dit systeem wordt al jaren in
wisselende mate toegepast bij patiënten met zeer ernstig hartfalen maar het nut
van de IABP blijft controversieel en goed onderzoek is dringend noodzakelijk.
Het complicatie risico (bloeding, infectie, vaatproblemen) van deze pomp is
laag (<1%, bronnen: Cheng, Am J Cardiol 2009; Thiele, NEJM 2012).
Wij hebben dus recent bij een aantal patiënten met ernstig hartfalen een
verbetering waargenomen in urineproductie en algeheel welbevinden na
implantatie van een IABP. Daarbij kon een groot deel van de patiënten weer uit
het ziekenhuis worden ontslagen en een ander deel succesvol een steunhart of
donorhart krijgen. Ondanks onze hoopvolle waarnemingen, weten wij niet zeker of
deze *verbeteringen* het directe gevolg zijn van de ballonpomp. Er is namelijk
veel spontane variatie in klachten en symptomen bij patiënten met hartfalen. Om
dit nauwkeuriger te onderzoeken zou een zogenaamd gerandomiseerd onderzoek met
controlegroep moeten worden verricht. Deze ontbreekt in de huidige literatuur
en cardiologen, IC-artsen en hartchirurgen wachten dringend op een dergelijke
studie.

Hoofddoel:
Evaluatie van de waarde van een tijdelijke pomp (IABP) bij patiënten met
gevorderd hartfalen die vocht vasthouden ondanks adequate dosering medicatie.

Nevendoelen:
- Verminderen ziektelast/kortademigheid, beperken ziekenhuisopname duur,
verbetering van de functie van andere organen, verbetering van de functie van
het rechter harthelft en daardoor snellere begeleiding van patiënten richting
uiteindelijke behandeling (medicamenteus vs. permanent steunhart vs.
transplantatie).
- Verkrijgen van evidence based kennis en daardoor beter inzicht in de ziekte
en de beste behandeling voor de betreffende patiënt.

Ontwerp: Open-label (=niet geblindeerd) gerandomiseerde (=vergelijkende) deels
cross-over (=gekruist) onderzoek naar patiënten met hartfalen.

Methoden: Elke patiënt krijgt een longslagader (Swan-Ganz) katheter om drukken
in het hart te meten (zie ook inclusie criteria; drukmeting). Nota bene: Dit
betreft standard care. Na informed consent volgt loting naar IABP (groep I) vs.
standaard behandeling (groep II; + inotropie).
Indien na 48 uur behandeling de vochtbalans niet minstens 1 liter negatief is
en er harde aanwijzingen zijn dat de bloedsomloop kan worden verbeterd (Tabel
2), wordt patiënt gedefinieerd als *non-responder*. Bij non-responders wordt de
behandeling gekruist. Na T=48h uur (of T=96h in geval van een non-responder)
volgt gebruikelijke klinische zorg; in het algemeen ontwennen van de pomp of
inotropie en overbruggen naar herstel of implantatie van een steunhart.

TABEL 2. DEFINITIE VAN NON-RESPONDER, BEOORDEELD OP T=48H
VOCHTBALANS OP T=48H Minder dan 1 liter negatief
+ 1 ANDER CRITERIUM:
- SVO2 (T=48H) <55%
- LACTAAT (T=48H) >2.0 mmol/L

IABP-groep (arm I): De IABP wordt geplaatst op het katheterisatie laboratorium
door een ervaren interventiecardioloog en blijft in principe 48 uur aanwezig,
tenzij complicaties ontstaan of uitbreiding van de behandeling (opschalen van
therapie) noodzakelijk blijkt.

Inotropie-groep (arm II): Er wordt gestart met enoximone (T=0h) in een dosering
van 1 µg/kg/min met een voorafgaande bolus die gebruikt wordt om de
intraveneuze lijn te vullen. Deze dosering wordt aangepast door de behandelend
cardioloog op geleide van de volgende parameters (streefdosering 0.5-2 µg/
kg/min):
- Cardiac index (indien betrouwbaar te meten, streef >2.5 L/min/m2).
- SvO2 (streef >55%)
- Lactaat (streef <2.0 mmol/L).
- Gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP, streef *60 mm Hg).
- Diurese (streef >0.5 mL/kg/h).
Zo nodig kan dobutamine worden toegevoegd in een dosering van 1-10 µg/kg/min
afhankelijk van bovenstaande parameters, hartfrequentie (streef 60-120/min) en
optreden van ritmestoornissen.

Opschalen van therapie (Tabel 3; Word document): Onder opschalen van therapie
verstaan we uitbreiding van de therapie op basis van klinische beoordeling
vanaf T=3h maar binnen T=48h.
In de IABP-groep betreft dit starten van een infuus met inotropie (=enoximone
en/of dobutamine) of noradrenaline.
Indicatie voor starten van inotropie is falen van de therapie blijkend uit:
SvO2 <55%, lacaat *2.0 mmol/L en te lage urine productie (<0.5 mL/kg/h).
Indicatie voor starten van noradrenaline is aanhoudend te lage bloeddruk (MAP
<60 mm Hg) en te lage urineproductie (<0.5 ml/kg/h).
In de inotropie-groep betreft dit starten van noradrenaline of plaatsen van
IABP. Indicatie hiervoor is opnieuw falen van de therapie blijkend uit: SvO2
<55%, lactaat *2.0 mmol/L, aanhoudend lage bloeddruk (MAP <60 mm Hg) en te lage
urine productie (<0.5 mL/kg/h).
In beide groepen geldt dat opschalen naar potentere vormen van mechanische
ondersteuning ten allen tijde mogelijk is bij falen van de behandeling blijkend
uit progressief verslechterende SvO2 en lactaat waarden en maximale doseringen
inotropie en noradrenaline.

Randomisatie IABP vs. inotropie (zie onderzoeksopzet).

Zoals boven aangegeven zijn de risico's van implantatie van een iabp laag en de
potentieel te verwachten effecten hoog, zodat we verwachten dat de benefit/risk
ratio gunstig uitvalt.