Postoperatieve lokale stereotactische radiotherapie versus observatie na complete resectie van een enkele hersenmetastase

Na verwijdering van een enkele uitzaaiing van kanker in de hersenen, volgde tot
voor kort een aanvullende volledige bestraling van de hersenen. De behandeling
was erop gericht de kans kleiner te maken dat de uitzaaiing ondanks operatie
weer terug zou komen, maar ook zodat de kans op nieuwe uitzaaiingen op andere
plekken in de hersenen kleiner wordt. Een gerandomiseerde EORTC studie die in
2011 werd gepubliceerd [Kocher 2011], toonde aan dat bestraling van de gehele
hersenen inderdaad deze kansen kleiner maakt ten opzichte van afwachten
(observeren) na een dergelijke operatie. Een volledige bestraling van de
hersenen leidt echter niet tot een langere overleving. Daarnaast heeft deze
bestraling een aantal bijwerkingen zoals vermoeidheid, volledig haarverlies en
mogelijk afname van het geheugen, wat een negatieve invloed heeft op de
kwaliteit van het leven [Sofietti 2013].
Naar aanleiding van deze studie heeft een aantal ziekenhuizen in Nederland
ervoor gekozen om de bestraling van de gehele hersenen achterwege te laten na
totale verwijdering van een enkele uitzaaiing in de hersenen. Patiënten worden
in deze ziekenhuizen na de operatie nauwgezet geobserveerd, waarbij er
regelmatig een MRI scan van de hersenen wordt gemaakt. Mocht de MRI aanleiding
geven voor een eventuele behandeling, wordt er ingegrepen. Andere centra hebben
op basis van de betere lokale controle besloten het beleid van bestraling van
de gehele hersenen voort te zetten.

Een aantrekkelijk alternatief voor zowel observeren als volledige bestraling
van de hersenen, kan het uitvoeren van een precisiebestraling uitsluitend op de
(wand van) de operatieholte zijn. Ondanks meerdere publicaties over deze
stereotactische postoperatieve bestraling is dit echter niet onderzocht in een
gerandomiseerde setting. Het huidige doel van de multicenter studie is om na
volledige verwijdering van een enkele uitzaaiing in de hersenen, de uitkomst
van lokale radiotherapie op de wand van de operatieholte te vergelijken met
observatie in termen van lokale controle, kwaliteit van leven en neurologisch
functioneren, waarbij gestratificeerd wordt op primaire tumor en leeftijd.
Patiënten waarbij de postoperatieve MRI scan heeft bevestigd dat er sprake is
van een complete resectie, worden behandeld middels lokale radiotherapie op de
operatieholte, waarbij 3 fracties van 8 Gy in 7 dagen wordt gegeven, of komen
in de arm waar zij geobserveerd worden middels. In beide groepen wordt controle
verricht met een MRI scan elke drie maanden, zoals ook de huidige
standaardpraktijk is. In beide armen zullen 35 patiënten worden geïncludeerd.
Naast het effect op lokale controle op 6 en 12 maanden, zal overleving,
toxiciteit van de behandeling, kwaliteit van leven en neurologisch functioneren
worden geëvalueerd.

Doel van dit onderzoek is om te kijken of na complete verwijdering van een
enkele hersenmetastase, lokale stereotactische radiotherapie de kans op het
terugkomen van de uitzaaiing ter plaatse van de operatieholte verkleint in
vergelijking met afwachten na operatie, zonder ernstige toxiciteit te
veroorzaken en dus de conditie en kwaliteit van leven te behouden.

gerandomiseerde fase III multicenter studie

Patienten worden gerandomiseerd tussen observatie alleen (standaard arm) and locale stereotactische radiotherapie in 3 fracties van 8 Gy op de randen van de operatieholte (studie arm).

In de behandelarm wordt een lokale precisie bestraling toegepast in een schema
dat reeds uitgebreid werd toegepast voor behandeling van niet-geopereerde
uitzaaiingen. De kans op tijdelijke bijwerkingen vroeg na de behandeling wordt
ingeschat op 5-10%, vooral in de vorm van vermoeidheid en haaruitval. Op lange
termijn is de kans op door de bestraling geinduceerde bijwerkingen kleiner dan
5%. Het toegevoegde risico wordt daarom op matig ingeschat.
De meest voorkomende bijwerkingen in de periode tijdens en vlak na de
bestraling zijn vermoeidheid en lokale tijdelijke haaruitval. Ook kan er een
tijdelijke verergering van (reeds bestaande) neurologische
uitvalsverschijnselen optreden door extra vocht in de hersenen als gevolg van
de bestraling. Dit reageert in het algemeen goed op behandeling met een
medicijn dat dit vocht vermindert (dexamethason). Op lange termijn kan er in
het omliggende gezonde hersenweefsel een late reactie op de bestraling
optreden, waarvoor soms opnieuw behandeling met dexamethason noodzakelijk kan
zijn. Hierbij kunnen (vaak tijdelijke) neurologische uitvalsverschijnselen
optreden . Deze bijwerkingen komen voor bij minder dan 5% van de bestraalde
patiënten.