Mentale beelden bij vrouwen met een eetstoornis en een gezonde controle groep.

Eetstoornissen zijn ernstige psychiatrische stoornissen (APA, 2000) en
patienten zijn gedurende vele jaren beperkt in hun functioneren en het duurt
lang voordat zij volledig hersteld zijn als volledige remissie van klachten
überhaupt al wordt bereikt (Keel & Brown, 2010).
De behandelresultaten bij anorexia nervosa (AN) zijn slecht. Na zeven tot negen
jaar na intake is bij 31% van de vrouwen met AN remissie van de symptomen
bereikt en vervolgens valt 36% van deze groep in de jaren erna weer terug. Bij
vrouwen met boulimia nervosa (BN) bereikt 75% remissie van de symptomen en valt
in de jaren daarna 35% terug (Keel, Dorer, Franko, Jackson & Herzog, 2005).
Over de gehele linie bereikt 30% van de eetstoornispatienten volledige
remissie, 30% bereikt een gedeeltelijke remissie, 30% kent een chronisch beloop
en 10% overlijdt aan de gevolgen van de ziekte (Steinhausen, 2002, 2009).

Meta *analyse laat (Stice, 2002) zien dat verinnerlijking van een dun ideaal
beeld en risicofactor is voor de ontwikkeling van ontevredenheid met het
lichaam, lijnen, negatief affect en boulimische pathologie. Verinnerlijking van
een dun ideaalbeeld en lichaamsontevredenheid blijken ook in stand houdende
factoren te zijn voor boulimische pathologie. Lichaamsontevredenheid is een van
de robuuste en consistente factoren voor het in stand blijven van
eetstoornispathologie omdat het leidt tot lijnen en lijnen het risico op
boulimisch gedrag verhoogt.
Voorspellende factoren voor terugval in AN of BN, zelfs na remissie, zijn:
vertekende waarneming van het gewicht of lichaam, angst om aan te komen en dik
te worden en overmatige zorg met betrekking tot gewicht of figuur (Keel et al.,
2005). Bij vrouwen met BN verhogen een verslechterd psychosociaal functioneren
en overmatige bezorgdheid mbt gewicht en figuur het risico op terugval(Keel et
al., 2005).
Er is wetenschappelijk bewijs dat bij alle subtypes van de eetstoornissen
hetzelfde transdiagnostische mechanisme een grote rol speelt bij het in stand
houden van de eetstoornispathologie (Fairburn, 2003, 2008). Voor BN in
cognitieve gedragstherapie (CGT) de behandeling van eerste keus en
evidence-based (Hay, 2013). Evidence based behandelingen voor AN zijn beperkt,
gedeeltelijk als gevolg van de zeldzaamheid va
n de ziekte. Hoe dan ook, er is toenemend bewijs dat het cognitief
gedragsmatige model en cognitieve gedragstherapie ook toepasbaar zijn bij AN
evenals systeemtherapie (Fairburn, Cooper, Doll, O'Connor, Palmer & Dalle
Grave, 2013; Hay, 2013). Een beter begrip van de in stand houdende factoren van
eetstoornissen is van groot belang en kan de behandeling verbeteren.

De afgelopen twee decennia hebben mentale beelden steeds meer aandacht gekregen
vanwege het krachtige effect dat deze beelden hebben op emoties. Als gevolg van
dit effect op emoties en gedrag speelt imagery een belangrijke rol in
psychopathologie en bij het in stand blijven van psychopathologie (Brewin,
Gregory, Lipton & Burgess, 2010; Holmes & Mathews, 2010). Beelden zijn een
centraal kenmerk van posttraumatische stress stoornis (PTSS) (APA, 2000).
Beelden in de vorm van herbelevingen veroorzaken grote emotionele stress.
Onderzoek heeft laten zien dat mentale beelden niet alleen geassocieerd zijn
met PTSS, maar ook met andere psychische stoornissen (Hackmann & Holmes, 2004),
zoals sociale fobie (Hackmann, Suraway & Clark, 1998; Hackmann, Clark &
McManus, 2000), hypochondrie (Muse, McManus, Hackmann, Williams & Williams,
2010), bipolaire stoornis disorder (Holmes et al. , 2011), depressieve stoornis
en angststoornissen (Morina, Deeprose, Pusowski, Schmid & Holmes, 2011).

Holmes en Matthews (2010) hebben een cognitief model gepresenteerd van
imaginatie versus verbale representaties inclusief de impact van mentale
beelden en verbale representaties op emotie, waarneming van de werkelijkheid en
gedrag. In dit model worden twee verschillende wegen onderscheiden waardoor
mentale beelden kunnen ontstaan. 1 een bottom-up proces waarbij ongewilde
intrusieve mentale beelden een resultaat zijn van een sensorische cue passend
bij een emotionele representatie in het episodische geheugen. 2 een top-down
gecontroleerd proces dat leidt tot de constructie van een beeld.

Mentale beelden die qua inhoud emotioneel geladen zijn worden verondersteld
emotionele informatieverwerkingsprocessen in het brein te activeren die
vergelijkbaar zijn met daadwerkelijke gebeurtenissen en effect hebben op de
bereidheid tot het nemen van actie. In vergelijking met mentale beelden hebben
verbale representaties minder emotionele invloed en worden ze ook als minder
*echt* ervaren. Verbale therapie, zoals CGT, lijken niet helemaal in staat om
zo doordringend te zijn als de emotionele lading van beelden. Uit een
experimentele studie blijkt dat in vergelijking met verbale representaties
mentale beelden sterkere emotionele reacties veroorzaken (Holmes & Mathews,
2005). Verondersteld zou kunnen worden dat bij eetstoornissen mentale beelden
een rol spelen in het gevoel dik te zijn. De mentale beelden overheersen het
cognitieve weten niet dik te zijn.

Zoals eerder is gesteld door Hackmann en Holmes (2004) heeft binnen de
cognitieve therapie altijd de grootste focus gelegen op verbale gedachten en is
het belang van mentale beelden binnen psychopathologie en psychotherapie niet
volledig onderkend. Mentale beelden kunnen ook een positieve bijdrage leveren
aan een behandeling (Holmes & Mathews, 2010). Het gebruik van imaginatie als
een therapeutische techniek kan mogelijk het resultaat van behandelingen
vergroten en biedt een mogelijkheid om non-verbale technieken toe te voegen aan
de reeds bestaande verbale therapieen. Dit is in feite al het geval bij de
behandeling van PTSS. Twee op mentale beelden gebaseerde technieken zijn
effectief in de behandeling van PTSS (NICE, 2005): imaginatie met rescripting
(Brewin et al., 2010) en Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR;
Shapiro, 1989).

De emotionele impact van beelden wordt beïnvloed door het perspectief van
waaruit een beeld wordt waargenomen en de helderheid van het beeld (Holmes &
Mathews, 2010). Het toeschouwerperspectief (jezelf zien vanaf een afstand)
wordt verondersteld negatiever en onrealistischer te zijn dan het
veldperspectief (het beeld zien alsof het door de eigen ogen is) (Hackmann,
Suraway & Clark, 1998). Maar het tegenovergestelde waarbij het
toeschouwerperspectief leidt tot een afname van de emotionele arousal is ook
bekend (Brewin, et al., 2010). Hackmann, Suraway en Clark (1998) vonden in hun
onderzoek dat mensen met een sociale fobie significant meer spontaan optredende
negatieve beelden hadden in sociale situaties dan de controle groep. De beelden
die worden gerapporteerd door de mensen met een sociale fobie waren vooral
observant perspectief maar ook veldperspectief. Toeschouwerperspectief was
gerelateerd aan het hebben van meer negatieve emoties. Later onderzoek van
Hackmann en collega*s (2000) liet zien dat in angst veroorzakende sociale
situaties patiënten spontaan optredende beelden hebben met een negatieve inhoud
en met verschillende zintuigelijke modaliteiten zoals beeld en geluid. De
meeste terugkerende beelden waren gekoppeld aan herinneringen aan nare
ervaringen rond de tijd van het ontstaan van de stoornis.

Onderzoek laat zien dat mensen met agorafobie in zgn agorafobische situaties
(bijv. met de trein reizen, naar de supermarkt gaan) last hebben van stress
veroorzakende beelden die gepaard gaan met lichamelijke sensaties (Day, Holmes
& Hackmann, 2004). Tweederde van de proefpersonen rapporteerde dat deze beelden
gerelateerd waren aan onplezierige gebeurtenissen in de kindertijd zoals
mishandeling thuis of een dreiging of aanval door een niet-familielid, en
negatieve opvattingen over zichzelf. Opvallend is dat deze proefpersonen niet
gediagnosticeerd waren met PTSS. Osman, Cooper, Hackmann and Veale (2004)
onderzochten de rol van spontaan optredende beelden en het verband met vroege
herinneringen in mensen met een stoornis in de lichaamsbeleving (body
dysmorphic disorder, BDD). Opvallend was dat in vergelijking met de controle
groep geen verschillen werden gevonden in de frequentie van uiterlijk
gerelateerde beelden, maar de kwaliteit van de beelden verschilde wel. Mensen
met BDD hadden significant meer negatieve beelden of indrukken. De beelden
waren negatief van inhoud, gezien vanuit een toeschouwerperspectief en waren
levendiger en met meer details en met meerdere zintuigelijke waarnemingen.

Er is een beperkt aantal onderzoeken naar mentale beelden bij eetstoornissen.
Cooper en collega's (2007) gebruikten een semigestructureerd interview om de
aanwezigheid, inhoud en kenmerken van spontane mentale beelden te onderzoeken
bij vrouwen met BN in vergelijking met een controle groep. De controlegroep was
onderverdeeld in lijnende en niet-lijnende vrouwen. Vergeleken met de
niet-lijnende groep hadden vrouwen met BN en vrouwen die aan het lijnen waren
meer spontaan opkomende beelden als zij zich zorgen maakten over eten, gewicht
of figuur. De emotionele toon van de beelden bij de vrouwen met BN was
negatiever en angstverhogend. Een ander interessant resultaat was dat de
helderheid van de beelden toenam met restrictief eten bij vrouwen met BN en de
lijnende controlegroep waarbij er een significant verschil was met de
niet-lijnende groep. De auteurs suggereren dat de betekenis van de beelden
catastrofaler is en gelinkt is aan onderliggende assumpties en negatieve
kernovertuigingen. Vergelijkbaar met wat Cooper, Todd en Wels (1998) hadden
gevonden: de overtuigingen waren gelinkt aan beelden van onplezierige
ervaringen in de kindertijd of jeugd waarvan sommige expliciet gerelateerd
waren aan situatie mbt gewicht en figuur. Alle patiënten geloofden dat het
beperken van hun voedselinname hielp bij de negatieve overtuigingen. Echter,
dit onderzoek focuste meer op het exploreren van de kernovertuigingen dan op de
beelden zelf. In een groep van 30 patienten met BN rapporteerde 57% beelden
voorafgaand aan het braken. Deze beelden waren terugkerend en gerelateerd aan
gebeurtenissen in het verleden waarin er sprake was van vernedering, misbruik
of verlating (Hinrichsen, Morrison, Waller & Schmidt, 2007).

Wetende dat PTSS een vaak voorkomende comorbide stoornis is bij eetstoornissen
met percentages variërend van 21 tot 62 procent (Brewerton, 2007) is het niet
verrassend dat de beelden die gevonden bij eetstoornispatienten gerelateerd
zijn aan negatieve gebeurtenissen uit het verleden. Een voorgeschiedenis met
trauma is een non-specifieke risicofactor voor het ontwikkelen van
eetstoornissen (Swinbourne & Touyz, 2007). De aard van de gerapporteerde
beelden (Somerville et al., 2007; Cooper et al., 1998) kan er op wijzen dat de
beelden een symptoom zijn van een comorbide PTSS en niet een specifiek kenmerk
van de eetstoornis. Het is van belang voor het vergroten van de kennis over
eetstoornissen om onderscheid te maken tussen beelden gerelateerd aan PTSS en
beelden gerelateerd aan een eetstoornis.

Niet alleen beelden gerelateerd aan het verleden worden in verband gebracht met
psychopathologie, maar ook beelden van toekomstige gebeurtenissen spelen een
rol bij het in stand blijven van psychopathologie. Holmes, Crane, Fennell and
Williams (2007) vonden in een kleine steekproef van mensen die hersteld waren
van een depressie met suicidaliteit dat iedereen rapporteerde tijdens een
crisis beelden te hebben gehad over het uitvoeren van het suïcideplan. Deze
prospectieve beelden werden beschreven als levendig, gedetailleerd en
intrusief.
Mensen met een depressieve stoornis of een angststoornis hebben meer moeite met
het zich voorstellen van positieve situaties in de toekomst en mensen met een
angststoornis in vergelijking met mensen met een depressieve stoornis hebben
een groter vermogen om zich levendig negatieve beelden voor de geest te halen
met betrekking tot de toekomst (Morina, Deeprose, Pusowski, Schmid & Holmes,
2011).

Patienten met een bipolaire stoornis rapporteerden meer algemene en
toekomstgerichte beelden dan de controlegroep. De patienten met een instabiel
stemmingspatroon (bijvoorbeeld hogere niveaus van angst of somberheid)
rapporteerden het meest onvrijwillige intrusieve beelden met betrekking tot de
toekomst (Holmes et al., 2011). Dit onderzoek laat zien dat toekomstgerichte
mentale beelden een belangrijke rol spelen in het in stand blijven van
psychopathologie. Er kan verondersteld worden dat de angst om dik te worden of
aan te komen in gewicht een toekomstgerichte angst is. Patienten met een
eetstoornis ervaren mogelijk toekomstgerichte mentale beelden vergelijkbaar met
patienten met een angst- of depressieve stoornis.

Samenvattend: eetstoornissen zijn complexe stoornissen met een lange
behandelduur, beperkte positieve behandelresultaten en veel terugval.
Behandelingen worden gekenmerkt door een verbale en gedragsmatige aanpak.
Imaginatie/ mentale beelden spelen een belangrijke rol bij verschillende
psychiatrische stoornissen. Als mentale beelden ook een rol spelen bij het in
stand blijven van eetstoornispathologie, dan zou het kunnen toevoegen van op
imaginatie gebaseerde technieken de effectiviteit en het resultaat van de
behandeling kunnen verbeteren. Voor eetstoornissen zijn er drie domeinen die
mogelijk van waarde met betrekking tot op imaginatie gebaseerde technieken:
negatieve kernovertuigingen, emotieregulatieproblemen en een verstoord
lichaamsbeeld (Tatham, 2011).

We moeten eerst aantonen dat eetstoornispatienten en gezonde controles van
elkaar verschillen met betrekking tot de mentale beelden. Dus het eerste doel
van ons onderzoek is om de aard en kenmerken (emotionele lading, helderheid en
perspectief) van spontaan optredende, terugkerende mentale beelden bij vrouwen
met een eetstoornis en gezonde controles met elkaar te vergelijken. Is er een
verschil tussen vrouwen met een eetstoornis en gezonde controles met betrekking
tot terugkerende, spontaan optredende mentale beelden? Wij verwachten dat
eetstoornispatienten een hogere frequentie van mentale beelden hebben met meer
emotionele lading en een grote helderheid dan de gezonde controle groep.

Het tweede doel is om de kenmerken en de impact van intrusieve toekomstgerichte
mentale beelden bij vrouwen met een eetstoornis en gezonde controles te
onderzoeken. Zijn er verschillen tussen vrouwen met een eetstoornis en gezonde
controles met betrekking tot toekomstgerichte mentale beelden? Onze hypothese
is dat eetstoornispatienten een grote impact van de persoonlijke intrusieve
toekomstgerichte beelden rapporteren en meer negatieve toekomstige
gebeurtenissen dan gezonde controles.

Het derde doel van ons onderzoek is om te exploreren of er een verband is
tussen de verschillen in mentale beelden en PTSS-symptomen, BMI en ernst van de
eetstoornis. Zijn er onderliggende factoren die de verschillen in intrusieve
toekomstgerichte mentale beelden verklaren? Wij verwachten dat een grotere
impact van de intrusieve toekomstgerichte mentale beelden geassocieerd is met
meer PTSS-symptomen, een lager BMI en ernstigere eetstoornispathologie.

Cross-sectioneel onderzoek waarbij eenmalig wordt gevraagd om drie
vragenlijsten in te vullen en een semigestructureerd interview wordt afgenomen.

Proefpersonen met een eetstoornis zullen geworven worden bij Centrum
Eetstoornissen Ursula. Alle voor dit onderzoek in aanmerking komende clienten
bij het behandelcentrum zullen gevraagd worden om deel te nemen aan het
onderzoek aan het begin van hun behandeling. De afname zal een aanvulling zijn
op de Routine Outcome Monitoring (ROM) aan het begin van de behandeling.
Proefpersonen voor de controlegroep zullen geworven worden via advertenties in
de locale krant, vrouwenbladen, de Universiteit Leiden en de Hogeschool Leiden.
De proefpersonen moeten drie vragenlijsten invullen en er zal een
semigestructureerd interview worden afgenomen. De totale duur is ongeveer een
uur. Het onderzoek zal plaatsvinden bij Centrum Eetstoornissen Ursula.

Het risico en de belasting van dit onderzoeksvoorstel wordt als relatief laag
ingeschat. Het gaat om inventarisatie van klachten en symptomen middels een
semigestructureerd interview en vragenlijsten. Het semigestructureerde
interview is al gebruikt in patientpopulaties en bij gezonde controle groepen
en alle vragenlijsten zijn al eerder afgenomen bij patiënten. In eerder
onderzoek waarin dit interview en de vragenlijsten zijn gebruikt is geen
melding gemaakt van bijwerkingen of risico's. Voor patiënten zal het onderzoek
een aanvulling zijn op de Routine Outcome Monitoring, dus er hoeft geen extra
keer voor gereisd te worden. Patiënten zijn in behandeling bij het centrum en
indien nodig is er een psycholoog of psychiater beschikbaar. Mensen in de
gezonde controle groep moeten eenmalig naar de onderzoekslocatie reizen.