Management van AtriumfibriLLeren INclusief antistolling bij patienten in de eerstelijn gezondheidszorg - ALL-IN

Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende ritmestoornis met een
prevalentie van 1-2%, oplopend tot meer dan 10% bij ouderen. AF is (ten minste
deels) een exponent van vasculaire veroudering, de meerderheid (ongeveer 70%)
van deze AF patienten is ouder dan 65 jaar, met 20% zelfs boven de 85 jaar.
Behandelen van deze oudere patiënten met AF is complex, vergt een integrale
aanpak en samenwerking van zorgverleners in eerste- en tweede lijn
gezondheidszorg en trombosediensten. Het is complex vanwege twee zaken:

Ten eerste: ischemische beroerte (cerebrovasculair accident; CVA) is de
belangrijkste en gevreesde complicatie bij deze patienten. Antistolling - met
vitamine K antagonist (VKA) of Niet VKA Orale AntiCoagulantia (NOAC) is zeer
effectief om dit CVA risico te verminderen, maar met inherente
bloedingscomplicaties. Dus zorgvuldige behandeling met anticoagulantia is nodig
met afwegen van individuele kans op het ontwikkelen van een CVA en de
acceptatie en therapietrouw van de patient van de antistolling. Het is niet
verrassend is de kans voor AF patienten groot is op een ziekenhuisopname,
bloeding of CVA zijn beide gerelateerd aan AF, maar ook aan medicatie en
behandeling van co-morbiditeit
Een deel van deze ziekenhuisopnames zijn te voorkomen omdat in de huidige zorg
verschillende zorgverleners (huisartsen, cardiologen , trombosediensten enz.)
slechts voor een deel van de behandeling van de patient verantwoordelijk zijn.

Ten tweede. AF is zelden en geisoleerde aandoening, maar is onderdeel van een
breed cardiovasculair aandoeningen spectrum en tevens van niet-cardiale
aandoeningen. De meeste oudere AF patienten hebben co-morbiditeit zoals
hartfalen, hoge bloeddruk en ischemische hartziekten evenals niet cardiale
aandoeningen zoals diabetes, COPD, cognitieve stoornissen en nierfalen.

Naast CVA preventie, bepaalt deze multi-morbiditeit de behandeling en eventuele
ziekenhuisopnames bij deze vaak kwetsbare ouderen.
De impact van een dergelijke integrale behandeling van oudere AF patiënten is
mogelijk veel groter. Al langer dan een decade bestaat integrale behandeling
door verpleegkundigen, gesuperviseerd door huisartsen voor diabetes type 2,
hypertensie, coronairaandoeningen en CVA - alle met goede resultaten. Een
dergelijke gestructureerde zorg door praktijkverpleegkundigen (POH) in de
eerstelijn bestaat nog niet voor patienten met AF.
De hypothese van dit studievoorstel is dat een integrale behandeling van AF in
de eerstelijn - inclusief case-management van antistolling - met ruime aandacht
voor alle cardiale en niet-cardiale co-morbiditeit - de zorg verbetert voor
oudere AF patienten vergeleken met gebruikelijke zorg.

Onderzoeken of integrale AF behandeling in de eerstelijn resulteert in minder
overlijden en ziekenhuisopnames.

Integrale AF behandeling wordt gedefinieerd als
a) behandeling van antistolling door INR metingen in de eerstelijn onder
supervisie van het Expert Centrum van de Trombosedienst
b) adequate behandeling van AF-gerelateerde co-morbiditeit en polypharmacie
door getrainde praktijkverpleegkundigen en huisartsen
c) laagdrempeliger toegang tot cardiologische zorg en trombose expertise door
huisartsen dan in de huidige zorg

Dit is een prospectief gerandomiseerde trial met open label en geblindeerd
eindpunt van patiënten met AF in de eerstelijn.

Onderzoeksbehandeling: De interventie bij dit onderzoek richt zich op de huisartspraktijken. Alle AF patienten ouder dan 65 jaar die in de praktijk geregistreerd zijn, vormen de doelgroep. Zowel in de controlepraktijken als in de interventiepraktijken, worden behandeladviezen aan de huisarts gegeven voor alle AF patienten, op basis van de CHA2DS2-VASc score. Na randomisatie volgt interventie met de volgende stappen. STAP 1 Indien van toepassing, wordt de behandelende cardioloog gevraagd akkoord te gaan met voortzetten AF behandeling door de huisarts en verwijst de cardioloog de patient na een closing visit terug naar de huisarts. STAP 2: De antistolling wordt geregeld door de POH met INR bepalingen in de huisartsenpraktijk. Het doseringsvoorschrift wordt verkregen door invoering van de INR waarde in het portal van de Trombosedienst. Indien nodig doet de POH of de huisarts een huisbezoek. De POH levert belangrijke informatie aan tezamen met de INR op grond van de actuele gezondheidssituatie, medicatie of veranderingen in behandeling. Bij vragen of problemen met de antistolling kan de POH de INR bepalen en advies geven of in overleg treden met het Expertise Centrum van de Trombosedienst. De Trombosedienst maakt de doseerkalender en communiceert deze naar de POH on-line via de portal. Bij patienten met een NOAC maakt controle van therapietrouw deel uit van de kwartaalbezoeken. STAP 3: De behandeling van de AF patient wordt ieder kwartaal door de POH en jaarlijks door de huisarts beoordeeld volgens de daarvoor geldende richtlijnen. Het CardioVasculair Risico management -CVRM en diabetes protocol worden gevolgd voor cardiale en niet cardiale co- morbiditeit. De POH coördineert de gezondheidsprogramma's als andere zorgverleners daarbij betrokken zijn, om integrale zorg te garanderen. Bij vragen is laagdrempelig contact mogelijk met het Expertisecentrum Cardiologie.

De aard en mate van belasting en risico van deelname voor deze studie wordt
bepaald door mortaliteit, bloeding en trombose. De verwachting is dat door
deelname aan dit onderzoek er lagere mortaliteit is met minder bloedingen en
trombotische complicaties. De mogelijkheid bestaat dat het risico hetzelfde of
zelfs hoger is door de interventie. Wij verwachten dat de kans op een hoger
risico zeer beperkt is.

Daarnaast dienen patienten drie maal een kwaliteit van leven vragenlijsten in
te vullen.