Kosten-effectiviteit van blended eHealth behandeling voor ernstige angststoornissen in de gespecialiseerde GGZ

Angststoornissen zijn (jaarprevalentie van 10,1% en een incidentie van 3,1%)
ernstige psychiatrische aandoeningen, welke gepaard gaan met een slechte
kwaliteit van leven en hebben een grote economische impact. (Smit, Cuijpers et
al., 2006; Graaf F de,. 2010; RIVM,. 2013). In Nederland worden de jaarlijkse
zorgkosten op ¤ 286 miljoen geschat. Hiervan wordt 45% (¤ 128 miljoen)
uitgegeven aan gespecialiseerde GGZ behandeling, waar de patiënten met de meer
ernstige angststoornissen behandeld worden. De jaarlijkse kosten ten gevolge
van ziekteverzuim worden geschat op ¤ 998 miljoen; dat is meer dan die van
depressie (¤ 467,4 miljoen) (Smit, Cuijpers et al., 2006; GGZ Nederland, 2010;
RIVM 2013). In 2007 bedroeg de totale ziektelast van angststoornissen 202.000
DALY*s. Hiermee staan angststoornissen op de 3de plaats in de top 10 lijst van
medische aandoeningen en hebben een grotere financiële impact dan depressie,
diabetes of longkanker (RIVM 2013). Doelmatige behandeling van angststoornissen
is daarom van groot belang om de impact op zowel individueel, gezondheidszorg
en op maatschappelijk ter verminderen. Angststoornissen kunnen effectief
behandeld worden met cognitieve gedragstherapie (CGT), al dan niet gecombineerd
met farmacotherapie. CGT wordt als treatment-as-usual (TAU) aanbevolen in de
nationale en internationale richtlijnen(NICE, www.ggzrichtlijnen.nl). In
Nederland geven patiënten met angststoornissen de voorkeur aan een
niet-medicamenteuze behandeling. In de praktijk ontvangt echter minder dan de
helft van de patiënten met angststoornissen adequate CGT behandeling (Bijl, De
Graaf et al., 2003) vanwege angst gerelateerde vermijding, stigmatisering,
kosten en een gebrek aan beschikbare angstbehandeling (Reger and Gahm., 2009).


Behandeling via het internet en dan met name cognitieve gedragstherapie, wordt
gezien als een belangrijke strategie om de kosten van de preventie en
behandeling van veelvoorkomende stoornissen (o.a. angst en depressie) te
verminderen.

Diverse studies laten zien dat de behandeling van angststoornissen
(paniekstoornis met en zonder agorafobie, sociale fobie, gegeneraliseerde
angststoornis) via het internet effectiever is dan niets doen en even effectief
kan zijn als face-to-face therapie ((Andersson et al., 2014; Andrews et al.,
2010; Cuijpers et al., 2009; Haug et al., 2012; Lewis et al., 2012; Mayo-Wilson
and Montgomery, 2013; Reger and Gahm, 2009; Spek et al., 2007).). Daarbij zijn
er aanwijzingen dat online behandeling kosten-effectiever is dan de
gebruikelijke behandeling, al zijn er nog slechts een beperkt aantal studies
beschikbaar ((Gerhards et al., 2010; Hedman et al., 2014; Hedman et al., 2012;
Lokkerbol et al., 2014; Nordgren et al., 2014; Smit et al., 2011; Tyrer et al.,
2014; Warmerdam et al., 2010).

Hierbij is het belangrijk om in acht te nemen dat het merendeel van deze
studies zijn uitgevoerd onder de algemene bevolking, waarbij mensen zichzelf
verwezen naar de online therapie (Riper, 2013).

Wetenschappelijke evaluaties van de kosteneffectiviteit van online behandeling
van patiënten in de basis GGZ en gespecialiseerde GGZ zijn vooralsnog schaars.
In een therapievorm die toegevoegd is aan het online en offline behandelaanbod
worden face-to-face sessies en online sessies gecombineerd in een
behandelprotocol. Deze therapievorm wordt *blended* of *hybride* genoemd (Riper
et al., 2013). Vanuit een kosteneffectiviteitsperspectief kan deze behandelvorm
mogelijk het aantal face-to-face contacten verminderen en de
zelfmanagementvaardigheden van de patiënt verbeteren. Hierbij dalen mogelijk de
kosten van de behandeling van angststoornissen. Daarbij draagt het mogelijk bij
aan een verkorting van de wachtlijstperiode, omdat therapeuten meer patiënten
tegelijkertijd kunnen behandelen. Dit maakt dat Nederlandse GGZ instellingen
beogen om de behandeling breed te implementeren. Hierin worden zij gesteund
door Nederlandse beleidsmakers (Bakker & Jansen, 2013). De verwachting hierbij
is dat de blended behandeling goedkoper zal zijn, met behoud van klinische
effecten. Op dit moment is er echter nog weinig bekend over de klinische en
kosten-effectiviteit van blended behandeling.

De huidige kosten-effectiviteit studie is na depressie de tweede van een reeks
onderzoeken naar blended cognitieve gedragstherapie voor angst en
stemmingsstoornissen. De studie wordt gesubsidieerd vanuit het
doelmatigheidsprogramma van ZonMw. In subprogramma 2 van dit
doelmatigheidsprogramma ondersteunt ZonMw onderzoek naar de doelmatigheid van
reeds toegepaste interventies.

De huidige kosteneffectiviteit studie beoogt vast te stellen of meer onderzoek
en uiteindelijk de implementatie van blended behandeling voor angststoornissen
wenselijk en aan te raden is. Dit wordt onderzocht door middel van een
gerandomiseerde trial waarin blended CGT met de gebruikelijke face-to-face CGT
wordt vergeleken. Om de besluitvorming rondom blended behandeling te
ondersteunen ligt de primaire focus van de huidige studie op
gezondheid-economische uitkomsten.

In deze kosteneffectiviteitsstudie wordt blended cognitieve gedragstherapie
(CGT) vergeleken met standaard face-to-face CGT bij patiënten met een
gediagnosticeerde angststoornis in de ambulante, gespecialiseerde GGZ. Het
primaire doel van het onderzoek is de evaluatie van de gezondheids-economische
uitkomsten van blended CGT vergeleken met gebruikelijke face-to-face CBT
(CGTAU). Dit wordt gedaan d.m.v. een kosteneffectiviteit analyse (KEA), een
kostenutiliteitsanalyse (CUA) en een budget impact analyse (BIA). De analyses
worden uitgevoerd voor zowel een maatschappelijk als een
gezondheidszorgperspectief. De assumptie hierbij is dat blended CGT en CGTAU
gelijk zijn in klinische effecten en dat blended CGT voor lagere kosten
aangeboden kan worden. Op basis hiervan verwachten we dat de
gezondheids-economische uitkomsten gunstiger zullen uitvallen voor blended CGT
ten opzichte van CGTAU. Dit zou verder onderzoek op een grotere schaal
ondersteunen.

De huidige studie is een multicenter kosteneffectiviteit studie, waarin 156
patiënten met een angststoornis (paniekstoornis met of zonder agorafobie,
sociale angststoornis of gegeneraliseerde angststoornis) in de
gespecialiseerde GGZ worden at random toegewezen aan een groep die blended CGT
krijgt (bCGT), of een groep die gebruikelijke CGT (CGTAU) krijgt. Patiënten
worden geworven binnen angstpoliklinieken van GGZ inGeest, GGZ Altrecht, GGZ
Oost Brabant en GGZ Noord-Holland-Noord. Metingen worden op baseline en 6-10,
12-20 en 64-72 weken na de start van de behandeling afgenomen. De beoogde
startdatum inclusie is 27 maart 2015, de laatste follow up meting in December
2017, waarbij de resultaten in 2018 beschikbaar komen. Voor informatie over de
sample size, zie het onderzoeksprotocol.

De behandeling in beide groepen is gebaseerd op protocollen voor face-to-face cognitieve gedragstherapie (CGT) in combinatie met exposure respons preventie (ERP) gebaseerd op de GGZ behandelprotocollen en recente inzichten op het gebied van de behandeling van paniekstoornis met agorafobie, sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornis. CGT en ERP zijn de aanbevolen therapieën voor de behandeling van angststoornissen, op basis van de multidisciplinaire richtlijn (van Balkom, 2013). De protocollen bestaan uit psycho-educatie (uitleg rationale behandeling, diagnose angststoornis en algemene procedures), cognitieve gedragstherapie (relatie tussen gedachten, gevoel en gedrag), combinatie van exposure in vivo met response prevention (ERP; blootstelling aan de gevreesde situatie gecombineerd met preventie van het vermijdingsgedrag en het uitdagen van de daarmee gepaard gaande catastrofale verwachtingen, gevolgd door cognitieve herstructurering.. Afhankelijke van het type angststoornis, zullen de verschillende componenten meer of minder aandacht krijgen inde therapie. Wanneer er sprake is van comorbiditeit (bijvoorbeeld depressie) of wanneer de aanvankelijke respons op CGT onvoldoende is, zal psychofarmaca worden toegevoegd (Serotonine reuptake inhibitors (SSRI's) of als vervolgstap Tricyclische Antidepressiva, zoals Clomipramine). Het laatste deel van het protocol beschrijft terugvalpreventie (het bepalen van strategieën en technieken om terugval te voorkomen). In beide behandelgroepen worden de behandelsessies opgenomen als de patiënt daar toestemming voor geeft. In beide behandelcondities is een parallelle behandeling met medicatie mogelijk, deze behandeling valt onder verantwoordelijkheid van de psychiater en staat los van de studie. Gebruikelijke face-to-face CGT behandeling Patienten krijgen tussen de 12-20 sessies (afhankelijk van het type angststoornis), verspreid over 12-20 weken. De sessies duren 45 minuten en vinden plaats op de behandellocatie. Blended CGT patiënten krijgen 6-10 sessies van 45 minuten op de behandellocatie en volgen thuis 6-10 sessies via een beveiligde website. De duur van de behandeling is ook 12-20 weken. De website biedt informatie die aansluit bij de face-to-face sessie. Daarnaast wordt op de website het huiswerk gemaakt, bijvoorbeeld wat betreft het registreren van dagelijkse activiteiten. De eerste online sessie richt zich op het werken met het online platform. De therapeut houdt de voortgang van de patiënt op de website wekelijks bij, voor de nieuwe face-to-face sessie. Patiënten in beide behandelcondities worden gemonitord tijdens de studie. De psychfarmacotherapie valt onder de verantwoordelijkheid van de behandeld psychiater en is geen onderdeel van de studie.

Het deelnemen aan de blended behandeling vormt geen extra risico ten opzichte
van de gebruikelijke behandeling. Het nadeel van deelname aan het onderzoek is
de belasting die het invullen van de vragenlijsten en het diagnostisch
interview voor en na de behandeling met zich meebrengen.