De effectiviteit van echografische en biologische pleurodese indicatoren bij maligne pleura-effusie (SIMPLE) - een gerandomiseerd onderzoek

Pleura-effusie is het ophopen van vocht in de pleurale ruimte. De hoofdoorzaken
van pleura-effusie zijn infectie, kanker en hartfalen. Wanneer patiënten met
kanker vocht rondom de longen ontwikkelen, noemen we dit maligne pleura-effusie
(MPE). Meer dan de helft van de patiënten met kanker ontwikkelt uiteindelijk
MPE.
De behandeling van pleura-effusie is het vocht af te laten lopen met een drain
en daarna de twee pleura / longvliezen aan elkaar vast plakken (pleurodese).
Dit met als doel de kans op het terugkomen van het vocht te verkleinen.
Pleurodese wordt gedaan door steriele talk aan te brengen, waardoor de longen
aan de borstwand blijven *plakken*. Voordat er talkpoeder wordt gegeven, moet
er een drain geplaatst worden (onder lokale verdoving) waardoor het vocht kan
weglopen en het talkmengsel kan worden ingespoten. Talk pleurodese heeft een
succespercentage tussen de 70 en 80%, en is qua materiaal een goedkope
procedure. Omdat de patient voor het plaatsen van de drain moet worden
opgenomen in het ziekenhuis en daar moet blijven totdat de drain verwijderd is,
zijn aan deze procedure toch behoorlijke kosten verbonden.

MPE is in de meeste gevallen een gevolg van uitzaaiingen van kanker. Omdat deze
patienten vaak geen lange levensverwachting hebben, is het van belang het
verblijf in het ziekenhuis voor deze procedure te minimaliseren, waardoor zij
meer tijd thuis kunnen doorbrengen met hun naasten. Op dit moment is er geen
betrouwbare data beschikbaar over het optimale moment om de drain na de
pleurodese weer te verwijderen. De duur van de ziekenhuisopname ivm pleurodese
wordt met name bepaald door het moment waarop de drain kan worden verwijderd.
Dit is dan ook een punt van aanpak.

Inflammatie lijkt een belangrijke rol te spelen bij MPE in de ziekte- en
sterfte cijfers. Biomarkers van zowel systemische inflammatie (bijvoorbeeld
bloed neutrofiel-lymfocyt ratio (NLR)) als lokale pleura inflammatie (zoals
lactaat dehydrogenase (LDH) in pleura vocht) zijn geassocieerd met een slechte
prognose. Met deze kennis rijst dan ook de vraag naar betere prognostische
tools waarmee artsen en patienten de beste behandeling per individu kunnen
selecteren. Er is momenteel nog weinig bekend over de eiwitsamenstelling in
pleura vocht wat het succes van pleurodese zou kunnen voorspellen.
Identificatie van biomarkers in pleuravocht die samenhangen met succesvolle
pleurodese kan artsen helpen bij hun keuze of pleurodese of een andere
behandeling beter zou zijn voor de patient. Dit zal bijdragen aan effectiviteit
en kwaliteit van de zorg voor patiente met MPE.

Thoracale echografie wordt steeds meer gebruikt voor detectie van pleuravocht
en beeldgeleide uitvoering van pleurale interventies. De mate waarin de pleura
na het inspuiten van talk, aan elkaar blijven plakken (pleurale adhesie) kan
wellicht ook d.m.v. thoracale echografie aangetoond worden. In een
observationele studie is gevonden dat fibrinevezels op de echobeelden
geassocieerd lijken te zijn met succesvolle pleurodese. Echografische beelden
zouden dus informatie kunnen geven over de prognose van de behandeling. Het
gebruik van echografie aan bed voor het vaststellen van pleurale adhesie op
24-48 uur na de talk toediening is een nieuwe toepassing van thoracale
echografie, welke onderzocht wordt in deze studie. Primaire uitkomstmaat is
hierbij de afname in de duur van ziekenhuisopname. Uit pilot studies is
gebleken dat pleurodese al binnen 24 uur optreedt en zichtbaar is via thoracale
echografie.

Het identificeren van kenmerken die voorspellen of het plakken van de
longvliezen (pleurodese) succesvol zal zijn is van groot belang voor de
klinische zorg voor patiënten met MPE. In dit onderzoek zal het gebruik van
thoracale echografie beelden en biomarker analyse van pleuravocht ter
verbetering van de zorg voor patienten met MPE prospectief onderzocht worden.

In dit onderzoek zal het gebruik van thoracale echografie beelden en biomarker
analyse van pleuravocht ter verbetering van de zorg voor patienten met MPE
prospectief onderzocht worden.

Primaire doel:
Vaststellen of het gebruik van thoracale echografie (TUS) voor en tijdens de
eerste 24-72 uur na talktoediening de kwaliteit en effectiviteit van zorg voor
MPE patienten die talkpleurodese behandeling krijgen verbetert.

Secundaire doel:
1. Vaststellen of biomarkers in pleuravocht kunnen voorspellen of de pleurodese
succesvol zal zijn,
2. Moment waarop drain kan worden verwijderd,
3. Kwaliteit van leven,
4. Door patient gemelde klachten van kortademigheid/ pijn op de borst (VAS
score),
5. Gebruik en kosten van gezondheidszorg,
6. Identificeren van (bio)markers in pleuravocht en radiologische beelden,
waarmee sterftecijfers op 12 maanden voorspeld kunnen worden,
7. Moment waarop pleurodese mislukt

SIMPLE is een multi-centrum gerandomiseerde studie met controle groep, waarin
wordt gekeken of m.b.v. thoracale echografie, voor en gedurende de eerste 24-72
uur na talk toediening bij patiënten met MPE, nauwkeurig en snel na de
behandeling de mate van pleurale adhesie kan worden vastgesteld, waardoor de
duur van de ziekenhuisopname verkort kan worden, zonder het verloop van de
pleurodese in gevaar te brengen. In deze studie zal na afloop ook gekeken
worden naar de eiwitsamenstelling in het pleuravocht om uit te zoeken of er
biomarkers aanwezig zijn die het succes van de pleurodese kunnen voorspellen.

Patiënten zullen worden gerandomiseerd voor standaardzorg of thoracale echografie (TUS) geleide zorg. > * Standaard zorg: Na talktoediening zal de pleurodese worden vastgesteld dmv X-thorax beelden. De drain zal verwijderd worden na 24 uur of later, mits de gedaineerde vloeistof minder is dan 250 ml in 24 uur, de long weer volledig kan uitzetten en uit de X-thorax beelden blijkt dat het pleuravocht voldoende is afgenomen, volgens de richtlijnen van de standaard zorg. > * TUS geleide zorg: Na talktoediening zal de pleurodese worden vastgesteld door thoracale echografie beelden. De drain zal na pleurodese verwijderd worden, zodra dit bevestigd is met aan het bed gemaakte echografie beelden: ofwel een echografische pleurale adhesie score >20, of complete pleurale adhesie in de mid-axilaire lijn regio. Alle andere interventies zullen gelijk zijn voor beide onderzoeksgroepen, inclusief mogelijkheden voor overige pleurale procedures voor het geval de pleurodese niet optreedt, kanker specifieke behandelingen en palliatieve behandelingen.

Er zijn geen specifieke risico's verbonden aan deelname aan dit onderzoek wat
betreft metingen en procedures die in het kader van dit onderzoek worden
uitgevoerd. De voorgestelde studie interventie (thoracale echografie) is niet
invasief en brengt geen extra risico met zich mee.

Er zijn geen specifieke voordelen verbonden aan dit onderzoek; wel kunnen er
met behulp van de informatie die uit dit onderzoek wordt verkregen mogelijk
nieuwe kenmerken worden gevonden waarmee het succes van een pleurodese kan
worden voorspeld en waardoor patiënten eerder ontslagen kunnen worden uit het
ziekenhuis.