Effectiviteit van Rituximab in vergelijking met voortgezette behandeling met hoge dosis prednisolon bij patiënten met een persisterend idiopathisch nefrotisch syndroom na 8 weken standaardbehandeling

Minimal change disease (MCD) en focale segmentale glomerulosclerose (iFSGS)
zijn belangrijke oorzaken van het idiopathisch nefrotisch syndroom (iNS).
Conform nationale en internationale richtlijnen bestaat de initiële behandeling
van iNS uit hoge dosis prednisolon (met een maximum van 16 weken) tot een
complete remissie is bereikt. Er bestaan echter serieuze zorgen over
bijwerkingen van deze therapie. Vooral langere behandeling (> 8 weken) gaat
gepaard met veel bijwerkingen (gewichtstoename, diabetes mellitus, cataract,
striae, huidatrofie, spieratrofie en slapeloosheid) terwijl de kans op het
bereiken van een remissie afneemt. Retrospectieve studies suggereren dat
rituximab gepaard gaat met een hoger remissiepercentage in vergelijking met
voortgezette behandeling met hoge dosis prednisolon bij patiënten die niet
reageren op 8 weken standaardbehandeling met prednisolon. Daarnaast zou
rituximab een minder belastende behandeling zijn. Een formele, prospectieve
gerandomiseerd studie is nodig om de effectiviteit van rituximab te
vergelijken, zowel ten aanzien van het percentage remissies, bijwerkingen,
kwaliteit van leven, nierfunctie en kosten.

Onderzoek naar de effectiviteit van Rituximab in vergelijking met voortgezette
behandeling met hoge dosis prednisolon bij patiënten met een persisterend
idiopathisch nefrotisch syndroom na 8 weken standaardbehandeling

Het betreft een open label, gerandomiseerde studie waarbij voorgezette
standaardbehandeling met hoge dosis prednisolon wordt vergeleken met
behandeling met rituximab bij patienten met een idiopathisch nefrotisch
syndroom. Alle patiënten worden initieel behandeld met hoge dosis prednisolon
gedurende 8 weken (1 mg/kg/dag) conform de huidige internationale en nationale
richtlijnen. Indien na 8 weken de proteïnurie persisteert (>=2 g/24 uur of
eiwit/kreatinine ratio >=2 g/10 mmol kreatinine) zullen de patiënten worden
gerandomiseerd naar behandeling met 2 giften rituximab 375 mg/m2 of
continueren van de hoge dosis prednisolon gedurende nogmaals 8 weken conform de
huidige richtlijn. Na 4 weken worden CD19/20 B-cellen gemeten om de
effectiviteit van de rituximab behandeling te beoordelen. Patiënten die geen
complete remissie hebben bereikt, worden bij onvoldoende B cel depletie,
behandeld met maximaal 2 additionele giften rituximab op geleide van de CD19/20
B-cellen. In beide armen kan aanvullende (standaard)behandeling met een
calcineurineremmer worden gegeven indien na 8 weken geen complete of partiële
remissie is bereikt of eerder bij onbehandelbaar ernstig oedeem. De verwachte
duur van deelname is 12 maanden. het aantal bezoeken: 9 gedurende 1 jaar.

Studie interventie ( behandelarmen in geneesmiddelenonderzoek): De 2 behandelarmen in deze studie zijn de volgende: 1e arm: Rituximab 375 mg/m2 op t=0 en t= 2weken Bij onvoldoende B cel depletie zullen maximaal 2 aanvullende giften rituximab worden toegediend 2e arm: Standaardbehandeling met prednisolon 1 mg/kg/dag gedurende 8 weken

Voor patiënten in de controle arm (behandeling met hoge dosis prednisolon) zijn
de risico's geassocieerd met deelname gelijk aan de risico's van standaard zorg
buiten studieverband, en bestaan met name uit het risico op bijwerkingen van de
therapie. Voor deze patiënten zijn er geen directe voordelen van deelname aan
de studie, aangezien zij in feite de "normale" standaard therapie ontvangen.
Voor patiënten in de studiearm met behandeling met Rituximab, zijn de risico's
geassocieerd met deelname ook grotendeels bepaald door het risico op
bijwerkingen van deze medicatie. ln het algemeen worden bijwerkingen van
langdurig hoge dosis prednisolon als ernstiger beschouwd dan bijwerkingen van
rituximab.
De controlefrequentie bij deelname aan deze studie is grotendeels gelijk aan de
controlefrequentie van de standaardbehandeling. De extra belasting bij deelname
aan deze studie bestaat uit bezoeken aan het RadboudUMC in plaats van het eigen
ziekenhuis en afname van meer buisjes bloed. Een extra belasting voor patiënten
in de Rituximab behandelarm zijn 2 dagopnames voor de intraveneuze toediening
van rituximab. Voordeel is dat de prednisolon gestaakt kan worden. Een tweede
voordeel van deelname aan de studie voor patiënten in de rituximab arm zou een
hogere remssiepercentage kunnen zijn en dat zij minder (ernstige) bijwerkingen
ervaren dan de patiënten die de standaard behandeling krijgen.