De PACE NOW studie: Een prospectieve gerandomiseerde vergelijking tussen traditionele (tijdelijke) transveneuze pacemaker - en draadloze pacemaker implantatie na een transkatether aortaklepvervanging in het geval hierbij hartritmestoornissen ontstaan.

In 6-28% van de patiënten die een Transkatheter Aortaklepvervanging (TAVI)
ondergaan, heeft ten gevolge van de ingreep een indicatie voor een tijdelijke
pacemakerdraad. Hiervan heeft tot 67% uiteindelijk een permanente pacemaker
nodig omdat de pacing indicatie persisteert. Patiënten met een tijdelijke
pacemakerdraad lopen risico op infecties, cardiale perforatie, lead dysfunctie,
delirium, re-interventie, immobiliteit en langere opnameduur. Indien de pacing
indicatie persisteert, moet de patiënt nogmaals een ingreep ondergaan voor het
plaatsen van een permanente transveneuze pacemaker. Onze onderzoeksgroep heeft
een scoping review uitgevoerd van de beschikbare literatuur om te evalueren hoe
hoog het complicatie percentage is ten gevolge van een tijdelijke
pacemakerdraad plaatsing. Het gemiddelde was 30.7% en ook in de afgelopen tien
jaar was het complicatie percentage ruim boven de 20%. Na het plaatsen van de
tijdelijke pacemakerdraad, wordt de patiënt opgenomen op de hartbewaking. De
patiënt is verplicht immobiel in bed te blijven, en moet aan continue
hartbewaking. Er wordt dagelijks geëvalueerd of bij de patiënt de pacing
indicatie persisteert. Dit kan tot ruim 1 week duren. Indien, de
hartritmestoornis blijft bestaan, volgt er een tweede procedure: het plaatsen
van een permanente transveneuze pacemaker. Het risico op complicaties ten
gevolge van de transveneuze permanente pacemaker ligt rond de 10%. Dit is
meestal te wijten aan de draad of de onderhuidse pocket waar de pacemaker in
geplaatst wordt. De complicaties van een tijdelijke draad met daaropvolgend een
extra procedure voor een permanente pacemaker implantatie kunnen mogelijk
worden verminderd door middel van een draadloze pacemaker. Hierbij kunnen
patiënten behandeld worden in 1 procedure waarbij met een katheter de kleine
pacemaker in de rechter hartkamer wordt geplaatst. Dit type draadloze pacemaker
maakt geen gebruik van pacemaker draden en de pocket, waarmee complicaties die
hiermee geassocieerd zijn niet voorkomen. We verwachten dat door het plaatsen
van een draadloze pacemaker in plaats van het (tijdelijke) transveneuze
pacemaker systeem bij patiënten die ten gevolge van de TAVI een pacing
indicatie ontwikkelen, minder complicaties optreden, eerder ontslagen kunnen
worden, minder mobiliteit restricties hebben en toename hebben van kwaliteit
van leven.

Het doel van de studie is om de mogelijke voordelen/ nadelen van een draadloos
pacemaker systeem te vergelijken met een (tijdelijke) traditionele transveneus
pacemakersysteem bij patiënten die een hartritmestoornis ontwikkelen ten
gevolge van een transkatheter aortaklepvervanging na een follow-up van 12
maanden.

Dit is een prospectief, gerandomiseerd, multicenter, twee-arm studie waarbij
210 patiënten die een pacemaker nodig hebben ten gevolge van de TAVI, worden
gerandomiseerd in:


1) Interventie arm: implantatie van een draadloze pacemaker.
2) Controle arm: standaard (tijdelijke) transveneuze pacemaker therapie.

We gaan starten in de eerste fase als Pilot in het Academisch Medisch Centrum
bij 20 patiënten, hierbij willen de logistieke haalbaarheid van dit onderzoek
evalueren. Vervolgens willen we dit onderzoek uitbreiden naar het international
multicenter onderzoek. We zijn bezig om hier de financiële middelen voor te
krijgen. Zodra we dit rond hebben, zullen we een nieuw ABR formulier indienen.

Patienten die worden ingedeeld in de interventie-arm, krijgen een draadloze pacemaker geimplanteerd bij voorkeur aansluitend aan de TAVI. Het draadloze pacemaker systeem is een nieuwe kleine pacemaker waarbij de elektroden en de implantatieholte zoals bij de traditionele pacemakers, niet meer nodig zijn. Hierdoor zouden ook de daaraan gerelateerde complicaties kunnen worden voorkomen. Dit concept zorgt voor minder ongemak voor de patiënt door een chirurgische ingreep te vervangen met een percutane (via de huid) ingreep. De draadloze pacemaker wordt met behulp van een katheter van 18 Fr (Nanostim) of 27 Fr (Micra), via de vena femoralis in de lies, onder doorlichting geplaatst in de rechter ventrikel. De patiënt hoeft maar 1 ingreep te ondergaan, namelijk het direct plaatsen van een draadloze pacemaker na de aortaklepvervanging in vergelijking met 2 ingrepen; het plaatsen van een tijdelijke transveneuze pacemakerdraad en vervolgens een permanent transveneuze pacemaker plaatsing. Er zijn twee type draadloze pacemakers: Micra (Medtronic) en Nanostim (Abbott). De keuze tussen de twee draadloze pacemakers wordt gemaakt op basis van patiënt/implanteur voorkeur en beschikbaarheid. Beide draadloze pacemakers worden wereldwijd geïmplanteerd in patiënten met een VVI indicatie. De gepubliceerde studies laten veelbelovende resultaten zien. Voor de Nanostim worden complicaties van 4-6% van totaal gezien, en deze waren meestal gerelateerd aan de procedure (perforatie, veneuze toegang, bloeding). Voor de Micra werden initieel in 25 (3.4%) van de 725 patiënten waarbij een Micra werd geïmplanteerd ernstige complicaties gezien. De meest recente studie laat een ernstige complicatie percentage van 1.51% zien (van in totaal 795 patiënten, 149 implanteurs, 96 centra in 20 landen).

Zoals eerder genoemd is het doel om te beoordelen of een draadloos pacemaker
systeem superieur is in vergelijking met een (tijdelijke) traditionele
transveneus pacemakersysteem bij patiënten die een hartritmestoornis
ontwikkelen ten gevolge van een transkatheter aortaklepvervanging.

Deze draadloze pacemakers worden wereldwijd in patiënten met een VVI-pacemaker
indicatie geïmplanteerd. Er zijn op dit moment twee types draadloze pacemakers
beschikbaar: de Nanostim (Abbott) en de Micra (Medtronic). De gepubliceerde
studies laten veelbelovende resultaten zien. Voor de nanostim worden
complicaties van 4-6% van totaal gezien, en deze waren meestal gerelateerd aan
de procedure (perforatie, veneuze toegang, bloeding). Voor de Micra werden
initieel in 25 (3.4%) van de 725 patiënten waarbij een Micra werd geïmplanteerd
ernstige complicaties gezien. De meest recente studie laat een ernstige
complicatie percentage van 1.51% zien (van in totaal 795 patiënten, 149
implanteurs, 96 centra in 20 landen).

Onze onderzoeksgroep heeft een scoping review uitgevoerd van de beschikbare
literatuur om te evalueren hoe hoog het complicatie percentage is ten gevolge
van een tijdelijke pacemakerdraad plaatsing. Het gemiddelde was 30.7% en ook in
de afgelopen tien jaar was het complicatie percentage ruim boven de 20%.
Daarnaast ligt het risico op complicaties ten gevolge van de transveneuze
permanente pacemaker rond de 10%.

Patiënten die gerandomiseerd zijn in de interventie-arm moeten additionele
follow-up bezoeken doen. Echter, dit is standaard zorg na een draadloze
pacemaker implantatie, dus mag niet als een additionele belasting gezien
worden. Patiënten die een draadloze pacemaker hebben ontvangen na de TAVI,
echter waarbij de geleidingsstoornis verdwijnt, hebben dus een draadloze
pacemaker gekregen. Het scoping review uitgevoerd door onze onderzoeksgroep
liet zien dat bij 56% van de patiënten die een tijdelijke pacemakerdraad hadden
gekregen uiteindelijk een permanente pacemaker geïndiceerd was. Bij patiënten
die niet meer pacemaker afhankelijk zijn, wordt de draadloze pacemaker op een
stand van 30 slagen per minuut gezet, zodat acute hartdood en progressie van de
geleidingsstoornis voorkomen kan worden.

Mogelijke risico's gerelateerd bij de interventie-arm; draadloze pacemaker
implantatie:
-Cardiale perforatie
*Pericardiale effusie encardiale tamponade
*Vasculaire complicatie
-Bloeding
*Arterioveneuze fistula
*Pseudoaneurysma

-Aritmie
*Asystolie
*Ventriculaire tachycardie of ventriculaire fibrillatie
-Cardiopulmonaal arrest gedurende implantatie procedure
-Device loslating
-Device migratie
-Pacing drempelwaarde stijging met als gevolg re-interventie
-Anders:
Hemothorax
Angina pectoris
Pericarditis
Acute verwardheid en expressieve afasie
Dysarthrie en lethargie na implantatie
Contrast-geïnduceerd nefropathie
Orthostatische hypotensie met zwakheid
Longembolie
CVA

Mogelijke risico's bij de controle groep; Transveneuze Pacing Therapie:
-Traumatische complicaties
* Perforatie
* Pneumo(hemo)thorax
* Pericardiale effusie
-Pacemakerdraad gerelateerd
*Pacemakerdraad fractuur
*Pacemakerdraad disconnectie
*Insulatie probleem
*Infectie (bv. Pacemakerdraad endocarditis)
*Stimulatie drempelwaarde probleem
* Diafragma of pocket stimulatie
-Pocket complicaties
*Hematoom
*Ernstige bloeding
*Infectie
*Discomfort
*Huid erosie
-Pulse generator problemen
*Probleem met connectie schroef
*Fabrikant terugroeping
*Resetten naar standaardinstelling
*Programmering problemen
*Pacemaker tachycardie
*Malfunctie van software algoritme