Herstel van microvasculaire weerstand na een ST-elevatie myocardinfarct en de relatie met outcome

In het geval van het acute myocardinfarct is een vlot herstel van de
bloedstroom richting het infarctgebied van enorm belang om de grootte van het
infarct te beperken en hiermee de lange termijn uitkomst van de patient.
Primaire percutane interventie (PCI) is de eerste keus behandeling in deze
patienten. Ondanks herstel van de adequate bloedstroom en dus reperfusie is er
vaak tijdelijke of blijvende microvasculaire dysfunctie in deze patienten. Dit
wordt ook wel het no-reflow fenomeen genoemd. Deze microvasculaire dysfunctie
en de tijd waarin deze herstelt is hoogstwarschijnlijk gerelateerd aan de lange
termijn uitkomst van de patient. Wanneer de microvasculaire reperfusie nog
verminderd is direct na het infarct, maar snel herstelt in de dagen erna, heeft
dit waarschijnlijk een goede uitkomst op langere termijn. Er zijn verschillende
behandelingen getest om de microvasculaire schade na een infarct te beperken
(zoals de intra aortale ballon pomp, glycoprotein IIB/IIIA inhibitors,
adenosine, verapamil, nitroglycerine, cyclosporine, of
gap-junction-inhibitors), maar het is lastig om de effecten hiervan te
beoordelen. Er is tot op heden namelijk geen methode beschikbaar voor
kwantitatieve beoordeling van de microcirculatie van het hart. Beoordeling van
de microvasculaire perfusie en functie was tot op heden erg lastig wegens
technische en methodologische tekortkomingen. Recent zijn er absoluten flow en
weerstand metingen verricht in een patientengroep met deze techniek op basis
van thermodilutie en NaCl. De techniek is verder vereenvoudigd door de nieuwe
monorail infusiecatheter (van Rayflow), de observatie dat de NaCL opzich voor
maximale hyperemie zorgt en makkelijk te bedienen software. Dit heeft ervoor
gezorgd dat de metingen nu zo makkelijk zijn dat ze slechts enkele minuten
extra in beslag nemen tov de normale procedure. De metingen zijn veilig en
reproduceerbaar, verder is er geen extra medicatie nodig en merkt de patient er
niets van. Om deze redenen is er nu een window geopend voor verder onderzoek
van de microcirculatie van het hart.Het doel van deze huidige studie is het
evalueren van de verandering in microvasculaire weerstand over tijd bij een
STEMI patient. we willen zowel in de acute als in subacute fase meten. Het
verloop van de verandering in microvasculaire weerstand zal waarschijnlijk
gerelateerd zijn aan de uitkomst op lange termijn en de infarctgrootte (bepaald
met MRI). de hypothese is dat de patienten in 3 groepen zullen vallen.
A: patienten met een nagenoeg normale microvasculaire weerstand en flow direct
na de PCI
B: patienten met een verhoogde weerstand en afgenomen flow na PCI maar met
herstel in de volgende dagen
C: patienten met een verhoogde weerstand en lage flow zonder herstel. Deze
patienten hebben hoogstwaarschijnlijk de slechtste uitkomst en de grootste
infarcten.

Het doel van de studie is veranderingen van de microvasculaire weerstand na het
acute infarct te onderzoeken, Dit willen we graag gedurende het eerste half uur
na het infarct doen en na 5 dagen. We kunnen aan de hand van deze uitkomsten
patienten 'groepen' classificeren en willen hierbij onderzoeken of we de
microvasculaire weerstand kunnen relateren aan de uitkomst van de patient op
langere termijn. In andere woorden de 'impact' van het infarct op het hart. Dit
kan voor de patient, indien gevalideerd, erg veel meerwaarde geven. Hier kan
evt ook behandeling op worden toegespitst op termijn

Prospectieve cohort studie, single center en single arm van 50 acuut infarct
(STEMI) patienten

De patient ondergaat de best mogelijke behandeling voor het hartinfarct. Het
discomfort en geassocieerde risico is minimaal in deze studie. In de acute fase
moet de patient 30 minuten langer in het dotterkamer blijven voor de extra
metingen. Echter is dit na het plaatsten van de stent, wanneer de patient zich
weer goed en comfortabel voelt. Bij de meeste patienten is een extra
observatieduur van 30 minuten zelfs wenselijk gezien de intensieve en
hemodynamische bewaking van de patient op de dotterkamer. De procedure van het
meten van de absolute flow en weerstand zelf heeft een verwaarloosbaar risico.
er zijn metingen verricht in meer dan 300 patienten zonder risico gerelateerde
complicaties. Hetzelfde geldt voor de follow-up procedure na 3-5 dagen. In de
studie doen namelijk alleen patienten mee die binnen dit tijdsbestek sowieso
een tweede procedure moeten ondergaan voor het resterend vaatlijden. De
metingen nemen dan maar 10 minuten extra in beslag. Een echo is onderdeel van
de standaard follow-up bij infarctpatienten. Het ondergaan van een MRI is niet
standaard bij alle patienten maar is volledig zonder bijwerkingen. De MRI
evaluatie kan wel voordelen voor de patient hebben op termijn en mogelijk meer
patient gerichtte behandeling.