Nazorg bij patiënten met baarmoederkanker: Minder is meer? Gerandomiseerde studie om patiënttevredenheid en kosten-effectiviteit te evalueren van een minder intensief follow up schema

Het optimale follow-up schema voor patienten met endometriumcarcinoom is
onbekend. Hierdoor zijn richtlijnen in Nederland consensus-based en houden geen
rekening met risico profielen. Gezien de huidige nadruk die gelegd wordt op het
verlenen van goede zorg tegen minder kosten is een kritische evaluatie van de
huidige praktijk voor follow-up bij kankerpatienten nodig. Endometriumcarcinoom
is de meest voorkomende gynaecologische kanker, met 2000 nieuw
gediagnosticeerde patienten per jaar in Nederland. Momenteel zijn ongeveer
20.000 vrouwen in Nederland in leven die endometriumcarcinoom overleefd hebben.
Van hen zijn er 7.000 in de afgelopen 5 jaar gediagnosticeerd en ontvangen
follow-up zorg. De meeste patienten hebben 5 jaar follow-up ontvangen met
bezoeken elke 3 of 4 maand in de eerste 2 jaar na behandeling, elke 4 tot 6
maand in het 3e jaar en jaarlijks in het 4e en 5e jaar. Redenen voor follow-up
zijn o.a. vroege diagnose van recidief -waarvoor curatieve behandeling
beschikbaar is-, signaleren van de consequenties van kanker en behandeling,
psychosociale ondersteuning, en informatie voorziening.

Er zijn verschillende redenen om de follow-up frequentie te verlagen. Ten
eerste is er geen overlevings voordeel bij detectie van een asymptomatische
recidief bij een routine follow-up in vergelijking met een symptomatische
recidief of interval detectie waarschijnlijk omdat het recidiefpercentage van
vroeg-stadium endometriumcarcinoom overlevers laag is (3%) en omdaat de meeste
recidieven (70%) zich presenteren met symptomen. De meerderheid (70-100%) van
de recidieven treden in de eerste 3 jaar op. Te tweede worden slecht in 6% van
de stadium 1 patienten die alleen chirurgie hebben ondergaan (hysterectomie en
salpingo-oophorectomie) consequenties van kanker en behandeling gevonden. Ten
derde zijn follow up controles stressvol ten tijde van de visites. En als
laatste laten alternatieve follow up schema's bij andere kankersoorten geen
verminderde patienttevredenheid of gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven
zien. Redenen om de follow up te behouden is voor de gemoedsrust van patiënten,
het ondersteunen bij psychosociale, lichamelijke en sexuele problemen en om
informatie te verstrekken.

Deze bevindingen suggereren sterk dat de meeste vroeg-stadium
endometriumcarcinoom patienten geen intensieve follow up nodig hebben om
recidieven op te sporen, overleving te verbeteren of de consequenties van
behandeling te bespreken, maar wel enige follow up nodig hebben om
informatiebehoefte te ontdekken en psychosociale ondersteuning te bieden.
Daarom zou het huidige follow up schema bij patienten met een laag-risico
vroegstadium endometriumcarcinoom - ongeveer 55% van alle patienten met
endometriumcarcinoom - verlaagd kunnen worden om onnodige zorg te verminderen,
zorgen van patienten rondom de visites te verminderen, verkeerde verwachtingen
van patienten te voorkomen en zorgkosten te verminderen.

Verder wordt het toenemend erkend dat overlevers van kanker voorzien moeten
worden van informatie op maat over hun ziekte, behandeling, zorgverleners,
lichamelijke en psychosociale consequenties van hun kanker en de behandeling
hiervoor, zorgaanbod en informatie over bevordering van de gezondheid. De
geneeskunde genootschap adviseert het gebruik van een overlevers zorg plan om
deze informatie aan overlevers van kanker aan te bieden. Momenteel ontbreekt
echter de grootschalige implementatie hiervan.

Om bewijs van het effect van een verminderd follow up schema te verkrijgen
stellen we voor om een landelijk gerandomiseerd onderzoek uit te voeren om het
effect van een een verminderd follow up schema bij patienten met
endometriumcarcinoom te onderzoeken. De onderzoeksvraag vanuit de klinische
praktijk van gynaecologische oncologie is om de mogelijkheden voor het
implementeren van een verminderd follow up schema bij pverlevers van
endometriumcarcinoom kritisch te bekijken. Wanneer een verminderd follow up
schema resulteert in een gelijkwaardige patienttevredenheid tegen lagere kosten
wordt de huidige richtlijn aangepast en kan een verminderd follow up schema
ingevoerd worden in heel Nederland.

Het doel van deze studie is het vergelijken van een verminderd follow up schema
van 4 visites in 3 jaar bij overlevers van laag-risico, vroeg-stadium
endometriumcarcinoom met een schema volgens de huidige Nederlandse richtlijnen
die 10 tot 13 visites in 5 jaar omvat op:
Primaire eindpunten:
1. Patienttevredenheid met follow up zorg
2. kosteneffectiviteit vanuit gezondheidszorg perspectief

Secundaire eindpunten:
* gebruik van gezondheidszorg - gynaecoloog, (gespecialiseerd) verpleegkundige,
huisarts en andere gezondheidszorg aanbieders, naleving van
het gelote follow up schema, redenen voor het niet-naleven
* gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL), zorgen inclusief de
angst voor recidief, angsten en depressie, en tevredenheid over de
informatie voorziening.
* tevredenheid van gezondheidszorg aanbieders met het follow up schema
(gynaecoloog, (gespecialiseerd) verpleegkundige
* tijd tot aan recidief en overleving

Nederlandse multicenter gerandomisserd onderzoek met een 5 jaars follow up.
Patienten (n=282) worden gerandomiseerd in een interventie groep met 4 follow
up visites gedurende 3 jaar, en een controle groep met 10-13 follow up visites
gedurende 5 jaar volgens de Nederlandse richtlijnen. Patienten worden gevraagd
een vragenlijst in te vullen bij baseline, 6, 12, 36 en 60 maanden.
Patienteninclusie zal 2 jaar duren (wanneer 60% van de patienten meedoet).

4 follow up visites, na 3, 12, 24 and 36 maanden (interventie) versus regulaire follow up volgens de richtlijn, 10-13 visites gedurende 5 jaar (controle)

Patiënten in beide armen vullen vijf vragenlijsten in, een na de behandeling,
na 6 maanden en na 1, 3 en 5 jaar. De interventiegroep hoeft minder vaak naar
het ziekenhuis te komen (4 keer) in vergelijking met de controle groep (10-13
keer).