Voorkomen van chronische auto-immuun ziekten: dominante B-cel receptor klonen die het begin van reumatoïde artritis voorspellen

Reumatoïde artritis (RA) is een auto-immuunziekte die wordt gevonden bij 1% van
de algemene populatie (1). Gewrichtsontstekingen zijn het belangrijkste kenmerk
van de ziekte. Tot dusver is de pathogenese van de ziekte nog niet duidelijk.
Reuma is een chronische ziekte en kan (nog) niet worden genezen. Met
medicamenten kan de ziekte echter wel worden afgeremd, de pijn worden bestreden
en gewrichtsschade worden voorkomen (1).

De klinische fase van de ziekte wordt voorafgegaan door een preklinische fase
van systemische auto-immuniteit (2). In deze fase zijn er specifieke
antilichamen te detecteren in het bloed, zonder dat er tekenen van
gewrichtsontsteking zijn. Mensen met zulke antilichamen hebben 20-30% kans op
het ontwikkelen van RA (3). Deze fase vormt een absolute mogelijkheid om
preventief in te grijpen, omdat de ziekte nog niet manifest is en er nog geen
schade is ontstaan.

Recent ontdekten we dat er een populatie van B cel receptor (BCR) klonen
aanwezig is bij mensen met deze antilichamen en die RA ontwikkelen. Interessant
is dat zodra de ziekte manifest wordt, deze BCR klonen naar het ontstoken
weefsel migreren. We denken dat deze cellen pathogeen zijn en dus een
aantrekkelijk doelwit vormen voor (preventieve) therapie.

Dit is in essentie een follow-up van succesvolle en eerder door de METC
goedgekeurde onderzoeken (MEC 05/107 #05.17.0858 *Pre-synoviomics advanced
genomics initiative in pre-clinical arthritis* and MEC 09/048 #09.17.1872
(*Prevention of clinically manifest rheumatoid arthritis by B cell directed
therapy in the earliest phase of the disease (PRAIRI)*). De resultaten uit deze
studies waren belangrijk in het opzetten van dit onderzoek. Belangrijk is dat
deze studie qua belasting voor de patiënten minder invasief is, o.a. door het
excluderen van herhaalde biopsieën.

1. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet.
2010;376(9746):1094-108. Epub 2010/09/28. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60826-4.
PubMed PMID: 20870100.
2. van Schaardenburg D, Dijkmans BA. Clinical approaches to early inflammatory
arthritis. Nature reviews Rheumatology. 2009;5(11):627-33. Epub 2009/09/30.
doi: 10.1038/nrrheum.2009.203. PubMed PMID: 19786990.
3. Bos WH, Wolbink GJ, Boers M, Tijhuis GJ, de Vries N, van der Horst-Bruinsma
IE, et al. Arthritis development in patients with arthralgia is strongly
associated with anti-citrullinated protein antibody status: a prospective
cohort study. Annals of the rheumatic diseases. 2010;69(3):490-4. Epub
2009/04/14. doi: 10.1136/ard.2008.105759. PubMed PMID: 19363023.

Het doel van dit onderzoek is om aan te tonen of de gevonden BCR klonen in de
preklinische fase van RA pathogeen zijn. In het kader hiervan doelen wij erop
om interventie strategieën te ontwikkelen gedurende het project om deze klonen
verder te karakteriseren. Het uiteindelijke doel is om via aangrijpen op deze
BCR klonen, RA te voorkomen.

Kortom:
- De functie van BCR klonen in het ontstaan van RA begrijpen.
- Bevestigen van eerdere resultaten dat personen met dominante klonen RA
ontwikkelen en die zonder dominante klonen niet.

Specifieke onderzoeksdoelen:
• Vinden van onderscheidende oppervlak markers voor dominante klonen.
• Single-cell transcriptoom sequencing verrichten om geactiveerde
ontstekingspathways of genen te vinden.
• Bepalen van de specificiteit van de dominante BCR klonen tegen bekende en
onbekende auto-antigenen.
• Evalueren of de BCR klonen pro-inflammatoir zijn.

De resultaten van dit onderzoek zullen van uitermate relevant zijn in andere
ziekten waarbij gedacht wordt aan de rol van auto-reactieve BCR klonen in de
pathogenese, zoals bij vasculitis, Sjögren syndroom, coeliakie en diabetes.
Deze mogelijke toepasbaarheid op het grote scala van auto-immuun ziekten is
zeer interessant.

Het betreft een kleine prospectieve en observationele cohort studie, waarin
bloed en synoviaal weefsel zullen worden verzameld. De duur van de studie
bedraagt 6 jaar, bestaande uit 36 maanden inclusie en 36 maanden participatie.
Wij trachten een cohort van 75 studiekandidaten te vormen die in aanmerking
komen voor dit onderzoek. Zij dienen een verhoogde IgM reumafactor en/of
anti-CCP antistoffen in het bloed te hebben en gewrichtspijn (artralgie),
zonder artritis.

Inclusie visite: Deze personen zien wij voor een uitgebreid gesprek (1 uur),
waarbij de participant kennis maakt met de onderzoeker, informatie wordt
gegeven, het informed consent wordt getekend en de studie officieel start.
Demografische gegevens, de medische voorgeschiedenis, medicatiegebruik en het
klachtenpatroon worden uitvraagd en gewrichtsonderzoek wordt verricht.
Vervolgens nemen wij 1 PAXgene (2,5ml), 1 EDTA buis voor DNA (4ml), 1 buis EDTA
en 1 buis heparine voor bezinking en CRP (samen 8,5ml) en 1 buis voor de
confirmatie van IgMRF en a-CCP titers (4ml) af. De totale hoeveelheid bloed die
wordt afgenomen staat gelijk aan 19ml. Aan de hand van dit afgenomen bloed
kunnen we bekijken welke personen dominante hebben. De personen zonder
dominante klonen zullen dienen als controles voor de personen met dominante
klonen in het bloed.

Visite 1-6: De participanten worden met intervallen van 6 maanden gezien, voor
ongeveer 30 minuten per visite. De klachten, medicatiegebruik en opgelopen
infecties worden uitgevraagd. Daarnaast nemen we bloed af in de vorm van 2,5ml
PAXgene en 70ml heparine, voor FACS analyses, cell sorting en sequencing. Bij
visite 6, of als er een artritis wordt gevonden, worden daarnaast nog een keer
bezinking en CRP bepaald, waardoor de totale hoeveelheid bij deze visites
maximaal kan oplopen tot 81ml.

De studie eindigt als alle controles doorstaan zijn na 3 jaar, of zodra iemand
artritis ontwikkelt. Wel vragen wij de latere groep mensen nog 1 keer alle
controles te ondergaan, bloed af te staan en een mini-kijkoperatie te ondergaan
voor het vergaren van weefselbiopten. Deze mensen worden vervolgens opgenomen
in het reguliere zorgcircuit, waarin ze behandeld zullen gaan worden. Deze
constructie zorgt bij onderzoekskandidaten voor regelmatige controles,
laagdrempelige zorg bij ontsteking en zeer korte periode tot het krijgen van
behandeling indien nodig.

Dit is een studie zonder interventies, behoudens bloedafnamen en synoviaal
weefsel biopsie bij personen die een artritis ontwikkelen gedurende de studie.
We verwachten geen serieuze complicaties van de bloedafnames. Er is een hele
kleine kans op bloedingen door de mini-kijkoperatie. Zodra er een serieuze
complicatie ontstaan, zal dit direct aan de METC gemeld worden.

Dit onderzoek vraagt de onderzoekskandidaten enkele keren naar het ziekenhuis
te komen en de planning is als volgt ingedeeld:

Inclusie visite: Deze visite vraagt de persoon eenmalig naar het AMC komen. De
afspraak duurt 60 minuten. Wij verwachten geen problemen bij de onderzoeken en
de bloedafname.

Overige visites: Wij vragen de personen iedere zes maanden naar het AMC te
komen voor controleafspraken. De duur van deze afspraken is ongeveer 30
minuten. Het gewrichtsonderzoek is niet belastend en wij verwachten van de
bloedafnames geen problemen. Bij het ontwikkelen van een artritis gedurende
deze fase zijn we er snel bij. De mini-kijkoperatie die wordt gedaan bij het
ontwikkelen van een artritis, wordt in de klinische praktijk ook toegepast en
de veiligheid is hoog. De kans op een serieuze complicatie is erg laag en
bedraagt niet meer dan 1%. Daarnaast kan deze ingreep verlichting bieden aan
het ontstoken gewricht.