Onderzoek naar de eerste behandeling van patiënten met de MR-Linac

Beeldgestuurde radiotherapie is de standaard vorm van zorg geworden om de
nauwkeurigheid van de levering van de bestraling te optimaliseren. Om de
ligging en de grootte van de tumor te verifiëren gedurende radiotherapie, is er
beeldgestuurde begeleiding door middel van een CBCT-scan (cone beam computed
tomography) geïntroduceerd.

Om de stralingssdosis te kunnen optimaliseren en deze gerichter op de tumor te
leveren zodat gezonde omliggende weefsels worden gespaard, is er een
nauwkeurige bepaling van de locatie en vorm van de tumor vereist. Helaas
bieden CBCT-beelden een gelimiteerd contrast tussen verschillende zachte
weefseltypen en is het moeilijk om organen van tumoren te onderscheiden. Er is
een kleine hoeveelheid extra stralingsdosis nodig om een het contrast in de
CBCT-beelden te vergroten. Daarnaast kan de anatomie niet real-time worden
weergegeven tijdens het leveren van bestraling wanneer er gebruik wordt gemaakt
van CBCT beeldende begeleiding. MRI biedt voor beide nadelen een uitkomst,
zonder een extra dosis straling op de patiënt uit te voeren, wat het
aantrekkelijker maakt voor dagelijks gebruik.

De MR-Linac integreert een lineaire versneller met een MRI-scanner met een
diagnostische kwaliteit van 1.5T, waardoor er een betere real-time visualisatie
is van de menselijke anatomie mogelijk is tijdens een bestralingsbehandeling.
Door een betere real-time visualisatie van de tumor en de omliggende weefsels
door middel van MRI, is het mogelijk om de stralingsdosis aan te passen aan de
actuele anatomie. Daarmee kan er een hogere stralingsdosis aan de tumor gegeven
worden terwijl de schade aan de omliggende organen wordt beperkt. Er wordt
verwacht dat de MR-Linac een bredere therapeutische reikwijdte heeft dan de
standaard radiotherapie. Daarnaast heeft behandeling met de MR-Linac de
potentie om invasieve chirurgie te vervangen bij het behandelen van tumoren.

Wanneer door deze studie bevestigd wordt dat de behandeling met de MR-Linac
veilig is, zullen er vervolgstudies worden opgezet om te bepalen voor welke
toepassingen het gebruik van de MR-Linac geschikt zou kunnen zijn.

Om de pre-klinisch aangetoonde technische nauwkeurigheid en veiligheid van de
ontwikkelde MR-Linac in een klinische setting te bevestigen.

Dit is een eerste wetenschappelijk mensgebonden onderzoek, die wordt uitgevoerd
in het UMC Utrecht, om de klinische veiligheid en nauwkeurigheid van de
MR-Linac te evalueren. In deze studie zullen er 5 patiënten met botmetastasen
worden geïncludeerd die bestraald zullen worden ter pijnverlichting (palliatief
beleid).

Patiënten met een palliatief beleid en een getekend toestemmingsformulier voor
de deelname aan de lopende PRESENT cohort studie (om experimentele
behandelingen te ondergaan) en die voldoen aan de onderzoekscriteria, zullen
worden gevraagd om deel te nemen aan dit onderzoek.

Wanneer zij besluiten om deel te nemen, wordt de geschiktheid van de patiënt
bepaald aan de hand van lichamelijk onderzoek en medische historie, zoals de
histologische achtergrond, om de kwaadaardigheid van de uitzaaiing(en) te
bepalen. Daarnaast wordt er een CBCT-scan gemaakt van de patiënt om een
bestralingsplan op te zetten.

Wanneer de patiënt voldoet aan de onderzoekscriteria, heeft de patiënt twee
dagen bedenktijd om deelname aan het onderzoek al dan niet te bevestigen.
Tijdens het tweede bezoek, zal de patiënt een simulatie MRI ondergaan, waarna
ze behandeld zullen worden met de MR-Linac. Wanneer de tumor zich buiten de
vooraf gedefinieerde grenzen begeeft zodat het vooraf opgestelde
behandelingsplan niet voldoet aan de eisen, zullen de aanwezige bestralingsarts
en klinische fysicus de situatie evalueren en beslissen of de hele simulatie
procedure opnieuw ingezet zal worden voor behandeling met de MR-Linac of dat de
behandeling plaats zal vinden met de conventionele Linac.

Aan het einde van de behandeling zal de patiënt gevraagd worden om drie vragen
te beantwoorden over hun ervaring met de MR-Linac behandeling, om het eventuele
ongemak van de behandeling te kunnen beoordelen. Daarnaast zal de
radiotherapeut telefonisch contact opnemen met de patiënten. Dit zal
plaatsvinden één dag, twee weken, en twaalf weken na de dag van de behandeling
om het welzijn van de patiënt te beoordelen. Met de antwoorden kan de
veiligheid van de behandeling met de MR-Linac worden bepaald.

De patiënt wordt eenmaal behandeld met een doelgerichte bestralingsdosis van 8 Gy (8000 msV).

Er is een langere behandeltijd in de MR-Linac van 30-60 minuten versus de
standaard methode van 10-15 minuten. Daarnaast zijn de standaard-risico's
verbonden aan een MRI-scanner van toepassing, zoals plaatselijke verhoging van
de temperatuur en claustrofobie.

De belasting van de patiënt bedraagt een extra bezoek aan het ziekenhuis, de
langere behandeltijd en verbonden risico's in de MR-Linac, gecombineerd met de
drie telefoongesprekken, die in totaal ca. 135 minuten tijd van de patiënt in
beslag kunnen nemen.

De studie is om de volgende redenen geclassificeerd als een laag-risicostudie:
De standaardbehandeling van bot metastasen om de pijn te verlichten voor de
patiënt bestaat uit radiotherapie middels een enkele keer bestraling met brede
veiligheidsmarges en een ongelijke verdeling van de dosis. In deze studie wordt
de bestraling toegediend met kleinere veiligheidsmarges en een gelijke
verdeling van de dosis. Mochten er eventuele afwijkingen plaatsvinden tot 5 mm
in positionering en tot 5% in de verdeling van de dosis, dan zal de nieuwe
behandeling nog steeds superieur worden gesteld aan de resultaten die bereikt
worden met de standaardbehandeling.
Wanneer deze marges overtroffen worden, zal de behandeling met de MR-Linac
worden gestopt en zal de patiënt met de conventionele Linac worden behandeld.
Een standaard 1.5T MRI-scanner wordt ervaren als een veilig te gebruiken
apparaat en de eventuele gerelateerde bijeffecten worden verwaarloosbaar geacht
(zoals gepresenteerd in de 'MRI' folder van de afdeling Radiotherapie, UMC
Utrecht). Het stralingsschema van 1x 8Gy (8000 msv) overtreft de toegestane
dosis voor gezonde omliggende weefsels niet. Om eventuele negatieve effecten te
detecteren, zal de patiënt één dag, twee weken en twaalf weken na de
behandeling worden opgebeld door het ziekenhuis. Dan zullen er vragen gesteld
worden die gerelateerd aan het welzijn van de patiënt om zo de veiligheid van
de behandeling te bepalen. Het welzijn zal worden vastgesteld aan de hand van
de aanwezigheid of afwezigheid van symptomen als misselijkheid, pijn en
vermoeidheid, met name in het behandelde gebied.

Onafhankelijk van de ontwikkelingen omtrent de MR-Linac worden er al patiënten
veilig behandeld met een andere technologie die gebaseerd is op bestraling
onder begeleiding van MRI in andere ziekenhuizen (zoals radiotherapie door
middel van kobalt-bronnen en 0.35T MRI).