Multicenteronderzoek Automatische Defibrillator met een onderhuids implanteerbare cardioverterdefibrillator (S-ICD)

Implanteerbare cardioverter defibrillatoren (ICD) en meer recent de subcutane
ICD (S-ICD) zijn effectief gebleken in het voorkomen van plotselinge hartdood
bij hartpatiënten met een hoog risico. De MADIT II studie heeft eerder een
significante vermindering van de totale mortaliteit met een ICD implantatie in
vergelijking met optimale medische behandeling aangetoond (hazard ratio 0,69;
95% BI 0,51-0,93; tweezijdig P = 0,016) in hoog-risico hartpatiënten met
eerdere myocardinfarct en ernstig gestoorde linker ventrikel ejectiefractie
(LVEF * 30%).

Echter, patiënten met een ernstig verminderde LVEF vertegenwoordigen slechts
een minderheid van de patiënten met een risico op plotselinge hartdood (SCD).
Andere cohorten met een hoog risico op SCD die zouden kunnen profiteren van een
ICD omvatten patiënten die een coronaire gebeurtenis hebben gehad, vooral
diegene met andere klinische risicofactoren, zoals leeftijd of diabetes
mellitus (DM).

Het is aangetoond dat diabetes mellitus wordt geassocieerd met een hoger risico
op SCD na een myocardiaal infarct, onafhankelijk van de infarctgrootte en LVEF,
maar wordt momenteel niet gebruikt in de indicatie voor ICD implantatie.
Gegevens uit een deelonderzoek van de VALIANT studie die 11.000 proefpersonen
(3, 095 diabetici) includeerde, geven aan dat diabetes werd geassocieerd met
een 37% hoger risico op mortaliteit, onafhankelijk van de LVEF, (aangepaste
hazard ratio van 1,37, 95% CI 1,25-1,51) in vergelijking met mensen zonder
diabetes. Het sterfterisico bij diabetische patiënten met een LVEF> 39% was
vergelijkbaar met het sterfterisico bij niet-diabetische patiënten met LVEF in
de 30% bereik. Deze waarneming werd verder ondersteund door een andere grote
klinische studie, de Candesartan in hartfalen - Beoordeling van Vermindering
van mortaliteit en morbiditeit programma (CHARM) (Candesartan in Heart Failure
* Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program) en door
kleinere enkele en multicenter studies. Uit de grote multi-center studie naar
3276 infarct patiënten uit Duitsland en Finland bleek dat de incidentie van
SCD significant hoger was bij diabetische versus niet-diabetische patiënten met
een LVEF> 35% (HR 3.8 (95% CI 2,4-5,8; p < 0,001), en dat de incidentie van SCD
bij diabetische patiënten met LVEF> 35% vergelijkbaar was met de incidentie bij
niet-diabetici met een LVEF * 35% (4,1% versus 4,9%, respectievelijk).Deze
gegevens geven aan dat post-MI diabetische patiënten een aanzienlijk risico
hebben op SCD zelfs wanneer er een relatief behouden LVEF is, alsook een
populatie met een grote nood die mogelijk met een geëxpandeerde ICD indicatie
kunnen worden geholpen. Dit kan belangrijke mondiale gevolgen voor de
gezondheid en klinische implicaties hebben. Diabetes is momenteel een van de
meest voorkomende, belangrijke gezondheidsproblemen in de Verenigde Staten en
wereldwijd. Er wordt geschat dat DM bijna 29 miljoen mensen treft in de
Verenigde Staten alleen al en het eist meer dan 250.000 levens per jaar, met
een hoger sterfterisico in diegene die ouder zijn dan 60 jaar; Bovendien wordt
de prevalentie van diabetes verwacht drastisch in Amerika en wereldwijd toe te
gaan nemen in de nabije toekomst.Daarom werd de MADIT S-ICD studie ontworpen om
de hypothese dat post-MI diabetespatiënten met een relatief behouden linker
ventrikel ejectiefractie (LVEF 36-50%) een lager getal van all-cause
mortaliteit met een S-ICD laten zien vergeleken met patienten zonder een S-ICD.
De S-ICD werd gekozen voor dit studieontwerp door systeemkenmerken van het
apparaat die mogelijk voordelen zou kunnen bieden bij diabetespatiënten die
anders een hoger risico liepen voor apparaat-gerelateerde infecties.

Het EMBLEM S-ICD-systeem is bedoeld om defibrillatietherapie te verschaffen
voor de behandeling van levensbedreigende ventriculaire tachyaritmieën bij
patiënten die geen symptomatische bradycardie, niet-stopbare ventriculaire
tachycardie of spontane, frequent terugkerende ventriculaire tachycardie hebben
die op betrouwbare wijze kan worden beëindigd met antitachycardiestimulatie.

De primaire doelstelling is de hypothese testen dat diabetespatiënten na een
myocardinfarct met een relatief gehandhaafde ejectiefractie van 36-50%
profiteren van een overlevingsvoordeel met een onderhuids implanteerbare
cardioverterdefibrillator (S-ICD).

Prospectieve, internationale, gerandomiseerde, gecontroleerde
multicenter-trial.

Ongeveer 2/3 van de onderzoeksdeelnemers (ongeveer 1200 van de 1800) zal de S-ICD ontvangen en bij 1/3 van de onderzoeksdeelnemers (ongeveer 600 van de 1800) zal de huidige medische zorg worden voortgezet zonder een S-ICD. De deelnemers die in de groep voor ontvangst van een S-ICD worden geplaatst, zullen een medische procedure ondergaan voor implantatie van het S-ICD-systeem.

Als een patient gerandomiseerd wordt om een S-ICD-systeem te ontvangen, zijn de
volgende risico's aan hun deelname verbonden. Als een patient niet
gerandomiseerd wordt om het S-ICD-systeem te ontvangen, wordt hij/zij niet
blootgesteld aan deze risico's.

Als een patient deelneemt aan dit onderzoek, dan wordt hij/zij blootgesteld
aan dezelfde risico's als patiënten die buiten dit onderzoek hetzelfde
S-ICD-systeem ontvangen. Er kunnen ook aanvullende risico's of bijwerkingen
optreden die op dit moment nog onbekend zijn.

Mogelijke risico's en bijwerkingen van deelname aan dit onderzoek:
Versnelling/inductie van atriale of ventriculaire aritmie
Nadelige reactie op inductietests
Allergische/nadelige reactie op het systeem of de medicatie
Bloeding
Conductorbreuk
Cystevorming
Overlijden
Vertraagde levering van de behandeling
Ongemak of vertraagde genezing van incisie
Misvorming en/of breuk van elektrode
Isolatiefout elektrode
Erosie/extrusie
Falen van het leveren van behandeling
Koorts
Hematoom/seroom
Hemothorax
Onjuiste verbinding van elektrode met het apparaat
Onvermogen om met het apparaat te communiceren
Onvermogen tot defibrillatie of pacing
Ongepaste pacing na schok
Ongepast geleverde schok
Infectie
Keloïdvorming
Migratie of loskomen
Spier-/zenuwstimulatie
Zenuwschade
Pneumothorax
Ongemak na schok/na pacing
Vroegtijdig lege batterij
Willekeurige componentfouten
Beroerte
Subcutaan emfyseem
Chirurgische systeemrevisie of -vervanging
Syncope
Weefselroodheid, -irritatie, -gevoelloosheid of -necrose
Als er bijwerkingen optreden, kunnen invasieve corrigerende maatregelen en/of
aanpassing of verwijdering van het S-ICD-systeem vereist zijn.
Patiënten die een S-ICD-systeem ontvangen, kunnen psychologische stoornissen
ontwikkelen, inclusief, maar niet beperkt tot, de volgende:
o Depressie/angst
o Angst voor gebrekkig functioneren van apparaat
o Angst voor schokken
o Fantoomschokken