Nervus Femoralis Blokkade in Proximale Femurfracturen in patiënten van 65 jaar of ouder, een Gerandomiseerd Onderzoek

De gemiddelde leeftijd voor een heupfractuur ligt op 81 jaar en worden frequent
gezien in de oudere populatie (Court-Brown and Caesar, 2006). Binnen deze
populatie vinden 3 van de 4 heupfracturen plaats onder vrouwen met een
jaarlijkse incidentie van 793,5 per 100.000 in vrouwen en 368,0 in mannen (Holt
et al., 2008; Wiles et al., 2011).
De mortaliteit onder patiënten met een heupfractuur is hoog met 30% tot na 1
jaar (Wiles et al., 2011). Bovendien overlijdt 4.5-14.3% van deze fragiele
patiënten tijdens opname (Bottel and Aylin, 2006; Belmont et al. 2014).
Pijnstilling is een belangrijk behandeldoel in patiënten met een heupfractuur.
In de eerste plaats voor het comfort van de patiënt, maar ook om het aantal
complicaties te verminderen en het herstel te bevorderen. Patiënten met erge
pijn hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een delier (Morrisson et
al., 2003). Daarnaast is pijn gerelateerd met meer ligdagen, uitgestelde
mobilisatie en persisterende handicaps (Morrisson et al., 2003). Helaas hebben
juist deze kwetsbare patiënten een verhoogde kans op het krijgen van te weinig
pijnstilling (Jones et al., 1996; Platts-Mills et al., 1996).
Tegenwoordig kunnen er verscheidene soorten pijnstillers worden voorgeschreven.
In veel ziekenhuizen wordt de pijn bij traumapatiënten behandeld volgens de WHO
pijn ladder die oorspronkelijk is ontwikkeld voor pijn bij kankerpatiënten
(Vargas-Schaffer, 2010). Op basis va dit protocol wordt milde pijn bestreden
met paracetamol. Het gebruik van NSAIDs is vaak gecontraïndiceerd vanwege
gastrointestinale en nefrologische contra-indicaties, daarom wordt deze stap
vaak overgeslagen en worden er opioïden voorgeschreven (Holdgate et al. 2010).
Deze opioïden hebben echter ook verschillende bijwerkingen. Daarom wordt
aanbevolen om deze patiënten te controleren op bijwerkingen als misselijkheid,
obstipatie en ademhalingsdepressies (Chau et al., 2008; Cepeda et al., 2003).
Lokale anesthesie kan een goede toevoeging of vervanging zijn voor systemische
pijnstilling in trauma patiënten met een heupfractuur (De Buck et al., 2012).
Op dit moment zijn er twee potentiële technieken beschikbaar bij heupfracturen;
het fascia iliaca compartimentsblok (FICB) en de nervus femoralis blokkade
(FNB). Echter, de huidige literatuur over deze zenuwblokkades is schaars en
inconclusief. Daarnaast is er discussie over de beste manier om het blok
langdurig te laten werken. Eenmalige toediening is mogelijkerwijs niet adequat
aangezien dit maximaal maar 24 uur werkt en in vele gevallen nog korter. Daarom
wordt een perineurale katheter aanbevolen (Sahota et al., 2014). Deze katheters
worden echter niet door spoedeisende-hulpartsen geplaatst, waardoor er twijfels
zijn over de haalbaarheid van deze techniek.
Op basis van deze feiten stellen wij een studie voor waarin het effect van een
FNB bij patiënten met een heupfractuur voor. Dit wordt vergeleken met
placebo-injecties op basis van pijn, complicaties en functionele uitkomsten. Zo
mogelijk kan het FNB worden herhaald om het pijnstillend effect te verlengen.

Met deze studie zullen de klinische consequenties worden onderzocht van
intermitterende toediening van levobupivacaïne rond de femoraalzenuw vergeleken
met placebo injecties.
Primair zal middels deze studie worden bepaald of blokkade van de nervus
femoralis leidt tot pijn verlaging en vermindering van het aantal complicaties.
Dit zal worden uitgedrukt in exacte verschillen in pijn intensiteit tot 4 uur
na de injectie. Het aantal complicaties zal per complicatie en per patiënt
worden gescoord.
het verlagen van de pijn
De secundaire onderzoekspunten van deze studie zijn de pijn op basis van de NRS
schaal op meerdere punten pre- en postoperatief, het gebruik van andere
pijnstillers (paracetamol, NSAID's en opioïden), ligduur, post-operatieve
mobiliteit en de ontslaglocatie.

Dit is een dubbel-blind gerandomiseerde studie. Deelnemers zullen in twee armen
worden verdeeld: nervus femoralis blokkade middels 0,25% Levobupivacaïne 20ml
of nervus femoralis blokkade middels 20ml fysiologisch zout. Direct na een
bewezen proximale femurfractuur op de röntgenfoto zullen patiënten worden
geïncludeerd. De ziekenhuisapotheek zal deze randomisatie uitvoeren. Aangezien
de studie dubbel-blind is zal de apotheker de injectiespuiten laten vullen en
verpakken door iemand die niet aan het onderzoek verbonden is.

Het nervus femoralis blok met levobupivacaïne of placebo zal geplaatst worden door de spoedeisende hulp arts. Wanneer de patiënt is overgeplaatst naar de afdeling zal de verpleegkundige aldaar de NRS pijnscores bijhouden. Zo nodig zal de spoedeisende hulp arts, bij een geslaagd eerste blok, een tweede blok plaatsen (waarbij de tweede injectie dezelfde inhoud zal hebben als de eerste injectie). Het tweede blok zal niet binnen 6 uur na het eerste blok geplaatst worden.

De belasting voor patiënten is het hoogst rond de daadwerkelijke toediening van
het femoraalblock en zal bestaan uit een echo geleide injectie wat in totaal 15
minuten zal duren.
De pijnscores zijn standaardzorg even als het mobiliseren met de fysiotherapeut
in de postoperatieve fase.