Follow-up MRI bij conservatieve behandeling van een complete ruptuur van het ulnaire collaterale ligament

Een partiële of complete ruptuur van het ulnair collaterale ligament van het
metacarpofalangeale gewricht van de duim, de skiduim, is een veelvoorkomend
probleem. Het omvat 86% van alle letsels aan de basis van de duim. De
incidentie in Nederlandse huisartsenpraktijken of ziekenhuizen is onbekend,
echter in de Verenigde Staten is de geschatte incidentie ongeveer 0.08% per
jaar in de gehele bevolking. Een onderzoek in ons eigen ziekenhuis, het
Medisch Centrum Haaglanden, laat een incidentie van 85 patiënten in de
afgelopen 4 jaar zien, met een gemiddelde leeftijd van 35 jaar.
De skiduim is het resultaat van een hyperabductie van de duim en kan optreden
bij elke val op uitgestrekte hand waarbij een duim die al geabduceerd is een
extra valgus stress krijgt. De skiduim is het meest voorkomende letsel van de
bovenste extremiteiten bij het skiën. Echter in Nederland komt dit letsel
vooral voor bij andere sporten, met name waarbij een stick of bal gehanteerd
wordt, zoals hockey of basketbal. Daarnaast is een val op de hand, meestal van
de fiets of motor, de meest voorkomende oorzaak van een skiduim in ons
ziekenhuis.

Het ulnair collateraal ligament bestaat uit twee delen, het *proper*
collaterale ligament (PCL) en het *accessoire* collaterale ligament (ACL). Als
het MCP gewricht in flexie is, is de PCL met het dorsale kapsel strakgespannen
en daarmee de belangrijkste stabilisator. Het omgekeerde geldt voor de ACL en
de volaire plaat als het MCP gewricht in extensie is. Wanneer laxiteit bij
testen alleen gezien wordt tijdens testen in flexie, suggereert dit een
geïsoleerd PCL letsel, oftewel een partieel letsel van de UCL. Als deze
laxiteit in zowel flexie als extensie wordt gezien, is er waarschijnlijk sprake
van een volledige ruptuur van beide onderdelen van de UCL. Een Stener laesie
ontstaat als de insertie van de UCL afscheurt en het proximale deel van de UCL
vast komt te zitten aan de rand van de aponeurose van de m. adductor pollicis,
waarmee de UCL een nauwe relatie heeft.

Er zijn aanvullende onderzoeken die ter diagnostiek verricht worden. Een
röntgenfoto wordt bij elke verdenking gemaakt om een avulsiefragment van de
aanhechting van de UCL uit te sluiten. Een MRI kan als de gouden standaard
gezien worden bij het aantonen van dit letsel met een sensitiviteit en
specificiteit van bijna 100%.
Echter ook dit onderzoek wordt in de kliniek weinig toegepast. Dit terwijl de
kosten van een MRI niet opwegen tegen een onnodig behandeltraject van soms
enkele maanden. In de UCL-trial wordt gebruikt gemaakt van een MRI scan ter
bevestiging van de vermoedelijke diagnose van een complete ligamentaire ruptuur.

De behandeling van een skiduim wordt volgens het Nederlandse traumaprotocol
regio West [5] bepaald door de aan- of afwezigheid van instabiliteit.
Een conservatieve behandeling wordt toegepast bij een partiële ruptuur en/of
een niet- gedisloceerd avulsiefragment (< 1 mm). Patiënten krijgen 4-6 weken
gipsimmobilisatie, gevolgd door periode van handfysiotherapie.
Bij een complete ligamentaire ruptuur met/zonder een Stener laesie wordt er
normaliter gekozen voor een operatie. Het idee dat een operatie nodig is komt
voort uit het idee dat genezing van de pees niet op kan treden omdat er geen
contact meer is van de pees met de aanhechtingsplaats. Echter dit idee is nooit
aangetoond middels followup radiologische diagnostiek of andere methodiek.
Operatieve fixatie is een beproefde methode welke een succespercentage van
90-96 % laat zien. De nabehandeling omvat ook een periode van 4-6 weken
gipsimmobilisatie waarna een periode van handfysiotherapie volgt. Complicaties
zijn zeldzaam maar omvatten o.a. (passagère) neuropraxie van de n. radialis.
Omdat er onderzoeken bekend zijn die aantonen dat patiënten met een
conservatieve behandeling een gelijke uitkomst hebben, is de UCL trial opgezet
om te onderzoeken of een conservatieve behandeling van een complete
ligamentaire ruptuur van het UCL van de duim even goed is als een operatieve
behandeling. Om dit te beoordelen, wordt de duim op meerdere follow-up
momenten onderzocht waarbij pijn, laxiteit, range of motion en kracht van de
duim wordt getest. Follow-up middels radiologisch onderzoek bij een
conservatieve behandeling is nog nooit beschreven in de literatuur. Follow-up
middels een MRI scan kan een aanvulling zijn om het genezingsproces van de duim
te beoordelen en op meer objectieve en reproduceerbare manier aan te tonen.

Onderzoeken wat de radiologische bevindingen op MRI zijn na minimaal zes
maanden conservatieve behandeling van een complete ruptuur van het ulnaire
collaterale ligament van de duim.

Het betreft een beschrijvend onderzoek, waarbij patiënten uit de eerder
genoemde UCL trial die gerandomiseerd waren voor een conservatieve behandeling,
nu opgeroepen worden voor een MRI scan van de duim.

Patiënten moeten eenmalig een bezoek aan het ziekenhuis brengen voor een MRI
scan, maximaal 30 min. De MRI scan zelf heeft geen schadelijke straling.
Risico's worden nihil geacht.