Switchen naar Tenofovir Alafenamide Fumaraat of abacavir bij patienten met tenofovir disoproxil fumaraat geassocieerde eGFR-daling. Een gerandomiseerde klinische trial

De meerderheid van HIV-1 geinfecteerde patienten gebruikt de tenofovir-prodrug
tenofovir disoproxil fumaraat (TDF) als onderdeel van hun gecombineerde
antiretrovirale therapie (cART) tegen HIV-1. Langdurige blootstelling aan TDF
is geassoceerd met een versnelde daling van estimated glomerulaire
filtratiesnelheid (eGFR) en proximale tubulaire dysfunctie (PTD) bij een
significant deel van deze patienten. Tot voor kort was het huidige beleid met
patienten met TDF-gerelateerde nefrotoxiciteit is om abacavir (ABC) te geven in
plaats van TDF. Echter, ABC is gecontraindiceerd bij patienten die HLA-B5701
positief zijn en ABC is geassocieerd met een verhoogd risico op
cardiovasculaire aandoeningen. Recent is er een nieuwe prodrug ontwikkeld door
Gilead Sciences, tenofovir alafenamide fumaraat (TAF). TAF is beschikbaar in
een combinatietablet met emtricitabine (FTC). Door zeer doelmatige opname van
tenofovir in de CD4-positieve cel door deze prodrug is slechts 25 mg TAF nodig
voor hetzelfde antivirale effect als bij patienten die 250 mg TDF gebruiken. In
recente fase III studies waarin patienten met een normale nierfunctie zijn
geincludeerd, resulteerde de lagere tenofovir-blootstelling door TAF in
preventive van renale en bot-toxiciteit in vergelijking met patienten die TDF
namen. Desalneittemin moet nog worden aangetoond of bevestigde TDF-gerelateerde
nefrotoxiciteit bij HIV-patienten kan herstellen na een switch naar TAF.

Bestuderen van renale veiligheid wanneer HIV-patienten met TDF-gerelateerde
nefrotoxiciteit switchten naar TAF, in vergelijking met de huidige standard:
switchen van TDF naar ABC.

96 weken open label multicenter gerandomiseerd non-inferieuriteit klinisch
onderzoek.

Vervangen van TDF door TAF (interventiegroep) of ABC (controlegroep).

belasting: maximaal 4 extra bezoeken voor bloedafname en drug accountability
voor alle studiepatienten. De andere bezoeken zijn hetzelfde als standard zorg,
waarbij patienten iedere 24 weken hun HIV-behandelaar bezoeken.

Risico's: risico's geassocieerd met de studie zijn de bijwerkingen van TAF en
ABC. ABC en TAF zijn EMC- en FDA-toegepast en worden aangeraden door
international richtlijnen voor gebruik in HIV-patienten. Alle patienten worden
getest op HLA-B5701, wat geassocieerd is met een hypersensitiviteitsreactie en
patienten die positief getest worden, worden niet gerandomiseerd. ABC is
veilig, en de belangrijkste bijwerkingen zijn gastro-intestinale
verschijnselen. TAF is bewezen veilig in 2 geregistreerde, 96-weken durende,
fase III gerandomiseerde studies. Buiten de context van deze studie zijn zowel
een switch naar ABC als naar TAF in de richtlijnen geadviseerde
switch-strategieën bij patienten met TDF-gerelateerde nefrotoxiciteit. De
virologische eigenschappen van TAF en het lage risico van verworven resistentie
toont aan dat TAF non-inferieur is ten opzichte van huidige behandeling (TD)
maar met lagere eGFR-daling over 48 weken. Het veiligheidsprofiel van TAF was
excellent in deze studies en beter dan TDF. Desalniettemin, omdat patiënten
worden blootgesteld aan een lage dosis van het nefrotoxische agens, is het
mogelijk dat er een vertraagd herstel of zelfs verdere verslechtering van de
eGFR optreedt. Het risico geassocieerd met standaard bloedafname is erg klein
(blauwe plekken, collaps) en bloedafname wordt altijd in liggende positie om
eventueel letsel in geval van syncope te voorkomen. Patienten zullen 1-pil-cART
vervangen door 2-pillen-cART, maar dit is ook gebruikelijk wanneer patienten
buiten de context van een studie behandeld worden.

Voordelen: we kunnen geen specifieke voordelen voor patienten garanderen.
Echter, ABC en TAF stoppen of verbeteren vermoedelijk nefrotoxiciteit. Als dit
inderdaad zo is, zal het voordeel voor patienten zijn dat als zij op TAF staan,
ze geen ABC nemen, een medicijn wat geassocieerd is met een verhoogd risico op
myocardinfarcten.