Een multicenter gerandomiseerd gecontroleerd effectonderzoek waarin Schematherapie en Mentaliseren-Bevorderende Therapie worden vergeleken voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis: Een kader voor het onderzoeken van (differentiële) veranderingsprocessen en factoren die invloed hebben op de effectiviteit.

De borderline persoonlijkheidsstoornis is één van de meest voorkomende
persoonlijkheidsstoornissen en heeft een prevalentie in Nederland van ongeveer
1.5% in de algemene populatie, 14.3% in de psychiatrische populatie en zelfs
20.4% in de verslaafde populatie (Andrea & Verheul, 2009). De borderline
persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van
emotionele instabiliteit, interpersoonlijke problemen, identiteitsproblemen en
impulsieve gedragingen. De lijdenslast van mensen met een borderline
persoonlijkheidsstoornis is hoog. Maar liefst 70 tot 90% van de mensen met een
borderline persoonlijkheidsstoornis heeft weleens overwogen om zelfmoord te
plegen en ongeveer 10% pleegt daadwerkelijk ook zelfmoord (Black, Blum, Pfohl,
& Hale, 2004; Gunderson & Ridolfi, 2001). Tevens blijkt uit onderzoek dat de
kwaliteit van leven van borderline patiënten erg laag is (Giesen-Bloo et al.,
2006; Palmer et al., 2006).
De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt traditioneel beschouwd als
een van de moeilijkste te behandelen psychiatrische stoornis. De laatste jaren
zijn er echter een aantal veelbelovende behandelingen ontwikkeld en
geëvalueerd, waaronder Mentaliseren-Bevorderende Therapie (MBT; Bateman &
Fonagy, 2004) en Schematherapie (ST; Arntz & Van Genderen, 2009; Young, Klosko,
& Weishaar, 2003). MBT en ST zijn in Nederland twee van de meest voorkomende
specialistische evidence-based behandelingen voor mensen met een borderline
persoonlijkheidsstoornis. MBT en ST blijken vaak effectiever te zijn dan de
gebruikelijke zorg (Stoffers et al., 2012) en tonen substantiële veranderingen
op het gebied van klachten en symptomen en ook wat betreft het relationeel en
globaal functioneren (Bales et al., 2012; Jacob & Arntz, 2013). Er is echter
weinig kennis beschikbaar over welke behandeling voor wie het meest effectief
is. Er zijn veel individuele verschillen tussen patiënten ondanks dat zij
dezelfde diagnose toegekend krijgen. Dit heeft tot gevolg dat patiënten
verschillend reageren op eenzelfde behandeling. Een belangrijke vraag is dan
ook *Wat werkt het beste voor wie?*. Daarnaast is er nog geen onderzoek gedaan
naar de veranderingsmechanismen van MBT en ST. Dit is opvallend omdat meer
inzicht in de veranderingsmechanismen zeer waardevol is voor de ontwikkeling en
verbetering van effectieve behandelingen (Cheong, MacKinnon, & Khoo, 2003).

Het doel van deze studie is het optimaliseren van het selecteren van de meest
effectieve behandeling (MBT of ST) voor een specifieke patiënt met de
borderline persoonlijkheidsstoornis. Mogelijke voorspellende factoren voor de
effectiviteit van MBT en/of ST zullen worden onderzocht en vervolgens omgezet
worden in actuariële formules (zie DeRubeis et al., 2014). Daarnaast zullen
veranderingsmechanismen van MBT en ST onderzocht worden. Tevens zullen
therapeutische en organisatorische kenmerken die de effectiviteit van MBT en ST
kunnen beïnvloeden worden onderzocht. Tenslotte wordt de (kosten)effectiviteit
van MBT en ST onderzocht.

Het onderzoek betreft een gerandomiseerd gecontroleerd effectiviteitsonderzoek
met meerdere participerende geestelijke gezondheidszorginstellingen. Patiënten
zullen worden geworven in de desbetreffende instellingen. Alle patiënten met
een borderline persoonlijkheidsstoornis of een verdenking van een borderline
persoonlijkheidsstoornis worden gevraagd om deel te nemen aan de
screeningsprocedure. In het screeningsproces zullen patiënten worden beoordeeld
op basis van de in- en exclusiecriteria. Diagnostische criteria zullen met de
SCID worden vastgesteld, uitgevoerd door getrainde interviewers. Overige
onderdelen van de screeningsprocedure, zoals het vaststellen van de ernst van
de borderline persoonlijkheidsstoornis en het onderzoeken van de motivatie en
beschikbaarheid van de patiënt, zullen worden uitgevoerd door getrainde
onderzoeksassistenten. Wanneer een patiënt in aanmerking komt voor deelname,
zal hij of zij worden gerandomiseerd naar MBT of ST door een onafhankelijke
onderzoeker, met behulp van computer-randomisatie. De eerste meting
(voormeting) zal plaatsvinden na inclusie en voor randomisatie. De volgende zes
metingen zullen plaatsvinden na 7.5, 13.5, 19.5, 25.5, 31 en 36 maanden na de
start van de behandeling.

1. Mentaliseren-Bevorderende Therapie (MBT) 2. Schematherapie (ST) Beide behandelingen, MBT en ST, zullen in een combinatie van een groeps- en individueel traject worden gegeven. In ST zullen de groepssessies in de vorm van een semi-gesloten groep worden gehouden met om de 10 weken de mogelijkheid voor in- en uitstroom. Bij MBT zal dit een open groep zijn. MBT en ST bestaan beide uit een voortraject, een intensieve fase en een nazorgfase. Beide interventies hebben een voortraject van zes weken. Bij ST zal dit bestaan uit ongeveer drie individuele sessies en bij MBT omvat dit een mentaliseren-bevorderende introductiecursus van 12 bijeenkomsten en individuele sessies waarbij crisisplanning de focus heeft. De behandeling zal in beide interventies worden voortgezet met een intensieve fase van (maximaal) 18 maanden. In MBT zal deze intensieve fase bestaan uit wekelijks één groepssessie (75 minuten) en één individuele sessie (45 minuten). In ST zal deze intensieve fase bestaan uit 12 maanden lang één groepssessie (90 minuten) en één individuele sessie (45 minuten) per week, gevolgd door zes maanden lang één groepssessie per week en een individuele sessie om de week. In ST zal het traject worden voortgezet met een nazorgfase van zes maanden, bestaande uit drie maanden lang één individuele sessie per twee weken en vervolgens drie maanden lang één individuele sessie per maand. De maximale totale omvang van ST is 25.5 maanden. In MBT zal het traject worden voortgezet met een nazorgfase van maximaal 16.5 maanden met maximaal één individuele sessie per week; dit is afhankelijk van het behandelplan. De maximale totale omvang van MBT is 36 maanden.

Er zijn in totaal zeven metingen die ongeveer elk half jaar plaatsvinden. Een
meting duurt in totaal ongeveer drie uur en is verdeeld over twee metingen, dus
ongeveer anderhalf uur per meting. De metingen worden afgenomen door getrainde
onderzoeksassistenten. Daarnaast vult de patiënt de eerste twee jaren
maandelijks een zeer korte vragenlijst (maximaal 10 minuten) in over de ervaren
klachten. Het onderzoek zal dus in totaal ongeveer 25 uur in beslag nemen,
verspreid over drie jaar.
De meetinstrumenten die afgenomen worden over het verloop van het onderzoek
kunnen gedeeltelijk worden gebruikt voor de routine outcome monitoring (ROM).
De ROM-metingen zijn binnen instellingen verplicht en worden al standaard
uitgevoerd. De totale tijd die patiënten dus daadwerkelijk aan het onderzoek
besteden, dus exclusief de tijd die wordt besteed aan ROM, is ongeveer twee uur
per meting en over het gehele onderzoek ongeveer 18 uur.

Er zijn geen directe risico*s verbonden aan deelname aan het onderzoek.
Patiënten ontvangen een evidence-based behandeling die zij mogelijk ook hadden
ontvangen als zij niet deelnamen aan het onderzoek. Aan de deelname aan
interviews en het invullen van vragenlijsten zijn ook geen directe risico*s
verbonden. Deelname aan interviews en/of het invullen van vragenlijsten is vaak
al onderdeel van de reguliere praktijk. De behandeling kan wel emotioneel
confronterend zijn voor deelnemers, maar dat geldt in principe voor elke
behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Aan deelnemers wordt
verteld dat in Schematherapie nare ervaringen uit de kindertijd verwerkt
worden, zodat als een potentiële deelnemer dit niet wilt, deze van deelname kan
afzien.