Kosteneffectiviteit van gespecialiseerde verpleegkundige interventies voor patiënten met de ziekte van Parkinson

Ondanks optimale behandeling met medicijnen of hersenoperaties, ervaren de
meeste mensen met de ziekte van Parkinson (ZvP) progressieve beperkingen met
toenemende invloed op hun kwaliteit van leven. Dit zorgt voor enorme
uitdagingen in de gevorderde ziektestadia, maar ook vroeg in het beloop van de
ZvP. Er is toenemend bewijs dat niet-farmacologische behandelingen
symptomatische verbetering kunnen bieden van symptomen die anders moeilijk te
behandelen zijn. Hiervoor is een integrale, multidisciplinaire aanpak nodig,
waarbij onder andere de Parkinsonverpleegkundige (PVK) een essentiële rol
heeft. De PVK is geïntroduceerd om de kloof te dichten tussen medische
behandelingen en de unieke, persoonlijke behoeften van de patiënt. De recent
gepubliceerde Nederlandse richtlijn voor PVK zorg (2015) beschrijft duidelijk
de rollen van de PVK, inclusief diagnostische strategieën (bijv. detectie van
urineretentie of orthostatische hypotensie) en therapeutische interventies
(bijv. het optimaliseren van therapietrouw, of strategieën om orthostatische
hypotensie te verlichten). Ook helpt de PVK patiënten en hun mantelzorgers in
zelfmanagement, behoefte aan ondersteuning, informatie, toegang tot andere
zorgverleners en coördinatie van de zorg.

De Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn voor de ZvP adviseert dat elke
patiënt met de ZvP toegang moet hebben tot PVK zorg. Op basis van deze
aanbeveling bieden bijna alle Nederlandse ziekenhuizen nu PVK zorg aan aan hun
patiënten. Echter missen veel ziekenhuizen de verpleegkundige capaciteit die
nodig is om PVK zorg te bieden aan alle patiënten, waardoor er een ongewenste
ongelijkheid ontstaat in toegang tot de zorg. Hierdoor blijft de zorgverlening
suboptimaal, gefragmenteerd en inefficiënt voor vele patiënten, wat
hoogstwaarschijnlijk leidt tot onnodige invaliditeit en vermijdbare kosten.

Het is cruciaal dat deze situatie nu een unieke kans biedt om, voor de eerste
keer, de kosteneffectiviteit van PVK zorginterventies te evalueren. Bestaand
bewijs geeft aan dat PVK zorg het welzijn van de patiënt, het fysieke
functioneren en de algemene gezondheidstoestand kan verbeteren en angst en
depressie kan verminderen. Ook toonden scenarioanalyses (om de mogelijke
kosteneffectiviteit van PVK zorg te schatten) aan dat PVK zorg kosteneffectief
kan zijn, mits de kwaliteit van leven verbetert. Daarnaast geeft expert opinion
aan dat alle patiënten met de ZvP baat kunnen hebben bij PVK interventies,
waaronder ook patiënten in een vroeg stadium, waarbij het verstrekken van
informatie, advies over lichaamsbeweging, voorlichting over therapietrouw en
ondersteuning van zelfmanagement van cruciaal belang zijn. Echter is er weinig
wetenschappelijk bewijs dat aantoont dat de kwaliteit van leven daadwerkelijk
verbetert na een PVK interventie.

Om deze reden zullen wij de kosteneffectiviteit van PVK zorg evalueren. Wij
verwachten dat de resultaten een hogere kwaliteit van leven en verminderde
belasting van de mantelzorger zullen laten zien, wat hopelijk leidt tot brede
implementatie van PVK zorg en daardoor gelijke toegang tot deze zorg voor alle
patiënten met de ZvP.

Ons doel is om de kosteneffectiviteit te evalueren van gespecialiseerde
verpleegkundige zorg door een Parkinsonverpleegkundige (PVK) in vergelijking
met geen PVK zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson in alle
ziektestadia.

Daarbij zullen we een subgroepanalyse uitvoeren om meer inzicht te krijgen in
precieze interventies die worden gebruikt per ziektestadium en in de effecten
van PVK zorg bij deze verschillende groepen patiënten:
- Ziekteperiode van <5 jaar (vroege, relatief ongecompliceerde fase)
- Ziekteperiode van 5-10 jaar (fase van responsfluctuaties)
- Ziekteperiode van >10 jaar (gecompliceerde fase)

Wij verwachten dat, in overeenstemming met de huidige literatuur, het aanbieden
van PVK zorg aan meer patiënten zal leiden tot een hogere kwaliteit van leven
met gelijke kosten. Hogere directe medische kosten (voor het verplegend
personeel) zullen waarschijnlijk worden gecompenseerd door minder bezoeken aan
de neuroloog en minder (telefonische) consulten met de huisarts. Deze doelen op
de korte termijn staan centraal in het huidige project. Naast deze effecten op
de korte termijn verwachten we ook dat er voordelen kunnen ontstaan op de lange
termijn, waaronder een afname van het aantal opnames in het verpleeghuis en
minder acute ziekenhuisopnamen. Wanneer dergelijke effecten inderdaad kunnen
worden aangetoond, zullen de totale kosten aanzienlijk verminderen. Deze
laatste hypothese met betrekking op de effecten op de lange termijn zal echter
niet worden getest in de huidige studie.

We zullen een 18 maanden durende gerandomiseerde gecontroleerde trial uitvoeren
in acht regionale ziekenhuizen in Nederland. We beschouwen dit als een
monocenter studie, omdat alle onderzoekshandelingen door een onderzoeker vanuit
het Radboudumc worden uitgevoerd. De neurologen in de perifere ziekenhuizen
verwijzen slechts mogelijk geschikte deelnemers en behoren niet tot het
onderzoeksteam.

We hebben ziekenhuizen geselecteerd waar, vanwege een gebrek aan voldoende
verpleegkundige capaciteit, slechts een deel van de patiënten met de ZvP op dit
moment toegang heeft tot PVK zorg:
- Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer
- Gelre Ziekenhuis in Zutphen
- BovenIJ Ziekenhuis in Amsterdam
- Careyn/St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht
- Waterlandziekenhuis in Purmerend
- Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk
- TweeSteden/Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg
- Maxima Medisch Centrum in Eindhoven

Dit geeft ons een unieke kans om patiënten te includeren die op dit moment geen
toegang hebben tot PVK zorg en om ze te randomiseren tussen wel en geen PVK
zorg in hun eigen ziekenhuis. In totaal zullen er 240 patiënten (en hun
mantelzorgers) worden geïncludeerd, wat 30 patiënten per ziekenhuis betreft.
Patiënten die in aanmerking komen, zullen willekeurig, in een 1:1 verhouding,
met behulp van een geautomatiseerde sequentie worden toegewezen tot de
interventiegroep of de controlegroep. Een geblindeerde onderzoeker zal een
beoordeling van de Parkinson symptomen (Movement Disorders Society-sponsored
revision of the Unified Parkinson*s Disease Rating Scale), mobiliteit (Timed up
and Go Test) en bradykinesie (Pegboard Test) uitvoeren op drie tijdstippen: bij
baseline, voorafgaand aan de randomisatie (t0), na 12 maanden (t1) en na 18
maanden (t2). Er zal aan mantelzorgers worden gevraagd of zij bereid zijn om
een aantal vragenlijsten in te vullen. Patiënten en hun mantelzorgers zullen
vervolgens thuis online vragenlijsten invullen (bijvoorbeeld over
niet-motorische symptomen en de belasting van de mantelzorger) op t0, t1 en t2.
Ook zullen patiënten en mantelzorgers elke 3 maanden een korte vragenlijst
invullen over het zorggebruik en de zorgkosten.

Belangrijk is dat we in het kader van dit onderzoek de verpleegkundige
capaciteit van de bestaande PVK uitbreiden in elk deelnemend ziekenhuis. Dit
stelt ons in staat om de werkelijke impact van de huidige PVK zorg te evalueren
(dit zou niet mogelijk zijn bij het toevoegen van nieuwe specifiek opgeleide
onderzoeksverpleegkundigen aan de bestaande PVK). De deelnemende PVK zijn allen
afgestudeerde verpleegkundigen (opleidingsniveau volgens het European
Qualifications Framework 6 of 7) met een certificaat in verpleging bij de ZvP.
Daarnaast hebben ze allen een standaard van competenties bereikt zoals
beschreven in de richtlijn voor de ZvP.

De PVK interventie zal worden uitgevoerd volgens de Nederlandse richtlijn voor PVK zorg (2015). De interventie is niet gestandaardiseerd, maar afgestemd op de behoeften van de patiënten en hun mantelzorgers. Dit omvat de volgende onderdelen: 1. Beoordeling van de individuele zorgbehoeften van patiënten met de ZvP en hun mantelzorgers. De PVP neemt een specifieke verpleegkundige anamnese af met betrekking tot de medische, fysieke, psychologische en sociale domeinen. 2. Het ontwikkelen van een patiëntgericht behandelplan dat patiënten en hun mantelzorgers ondersteunt bij zelfmanagement. De PVK stelt een multidisciplinair behandelplan op, op basis van de resultaten van de anamnese en zoals geprioriteerd door de patiënt en de mantelzorger zelf (shared decision making). 3. Specifieke verpleegkundige interventies. De PVK interventie varieert per ziektefase en is altijd afgestemd op de specifieke problemen en behoeften van de individuele patiënten en mantelzorgers. De PVK richtlijn beschrijft specifieke interventies voor de volgende problemen: mentale functies, vermoeidheid, slaap, urogenitale functies, seksualiteit, therapietrouw, orthostatische hypotensie, belasting van de mantelzorger, coping, mobiliteit, zelfmanagement en voedingsproblematiek. Drie in het algemeen belangrijke PVK interventies bestaan uit het verschaffen van informatie en voorlichting, ziektemanagement (bijvoorbeeld het monitoren van behandeleffecten en het overwegen van gevorderde behandelopties zoals Deep Brain Stimulation) en monitoren (bijvoorbeeld het screenen op motorische en niet-motorische symptomen en de mantelzorger belasting). 4. Samenwerking met andere zorgprofessionals. De PVK stimuleert en ondersteunt multidisciplinaire samenwerking tussen zorgprofessionals op basis van het individuele patiëntgerichte zorgplan. Patiënten hebben regelmatig contact met hun PVK over de voortgang en realisatie van de persoonlijke doelen, meestal via de telefoon, maar ook tijdens face-to-face contacten en soms tijdens extra huisbezoeken. De optimale frequentie van contacten varieert, afhankelijk van het ziektestadium en de invididuele behoeften. De controlegroep zal de gebruikelijke zorg continueren die verder vergelijkbaar is met de interventiegroep, maar uiteraard zonder PVK interventie. Concreet zijn er geen beperkingen voor andere medische behandelingen of contact met andere zorgverleners. Vergelijkbare zorg kan worden bereikt door vergelijkbare patiënten te randomiseren binnen ziekenhuizen, zodat andere belangrijke elementen (waaronder de behandelend neuroloog) hetzelfde blijven tussen de twee interventiearmen.

De belasting van het onderzoek voor patiënten is beperkt en bestaat uit het
volgende:
- Drie bezoeken bij de onderzoeker van het Radboudumc gedurende de
onderzoeksperiode (in het eigen ziekenhuis), elk bezoek duurt ongeveer 60
minuten
- Driemaal gedurende de studieperiode (baseline, na 12 maanden en na 18
maanden) het thuis invullen van vragenlijsten, wat per keer ongeveer 60 minuten
zal duren. Dit kan online of op papier. Voor mantelzorgers duurt dit ongeveer
30 minuten.
- Elke drie maanden gedurende de studieperiode het invullen van een korte
vragenlijsten over zorggebruik (het duurt ongeveer 30 minuten om deze
vragenlijst in te vullen). Voor mantelzorgers duurt dit ongeveer 20 minuten.

Het overgrote deel van de vragenlijsten kunnen thuis online of op papier worden
ingevuld.

De interventie die in deze studie wordt onderzocht is niet invasief en niet
risicovol, wat ervoor zorgt dat de risico's geassocieerd met de studie
verwaarloosbaar zijn. Een risico dat niet geassocieerd is met de interventie
zelf, maar eerder met de organisatie van Parkinsonverpleegkundige zorg in
Nederland, bestaat uit het volgende: tijdens de studie krijgt elke PVK van ons
budget om gedurende 18 maanden aan 15 patiënten zorg te leveren. Wanneer de
studie na 18 maanden is afgerond, bestaat er dus een kans dat de PVK zorg voor
deze patiënten wegvalt doordat de extra verpleegkundige capaciteit niet langer
wordt betaald door de studie. Elk ziekenhuis maakt uiteindelijk zijn eigen
beslissingen ten aanzien van het continueren van de zorg voor de patiënten die
meedoen aan de studie. Daarnaast zullen de 15 patiënten in de controlegroep
gedurende de studieperiode geen PVK zorg krijgen.

Echter is momenteel de PVK zorg in Nederland nog maar gedeeltelijk
geïmplementeerd en dus geen 'reguliere zorg'. De 240 patiënten die worden
geïncludeerd in deze studie krijgen op dit moment geen PVK zorg, grotendeels
door te weinig wetenschappelijk bewijs van de (kosten)effectiviteit ervan. Bij
positieve resultaten is de kans groter dat PVK zorg voor alle patiënten verder
geïmplementeerd zal worden. Daarnaast is het een mogelijkheid dat, bij
positieve ervaringen van patiënten, deelnemende ziekenhuizen zelf meer geld
gaan vrijmaken voor het vergroten van de PVK capaciteit. Tot slot bestaan er
voor de controlegroep, naast de Parkinsonverpleegkundige zorg, geen beperkingen
ten aanzien van andere medische behandelingen en kunnen ze alle andere
beschikbare zorgverleners consulteren (zoals fysiotherapeuten en psychologen).