Optimale cerebrale perfusie na een extracraniële-intracraniële bypass: moeten we de bloeddruk of het hartminuutvolume verhogen?

Patiënten die een extracraniële-intracraniële (EC-IC) bypass van de hersenen
krijgen lopen het risico om tijdens de ingreep een herseninfarct op te lopen.
Het is van groot belang om voldoende doorbloeding van het hersenweefsel te
waarborgen. Momenteel wordt dit met name gedaan door de bloeddruk te verhogen
middels vasopressoren zoals fenylefrine. Deze aanpak is gebaseerd op de opinie
van experts. De vraag is echter of dit inderdaad voor een adequate cerebrale
doorbloeding zorgt aangezien perfusie niet alleen afhankelijk is van de
perfusie druk, maar ook van de hoeveelheid bloed die per minuut door de
hersenen stroomt, ofwel het hartminuutvolume.

Het doel van deze pilot study is om de gemiddelde verandering in flow over de
bypass te bepalen als we het hartminuutvolume met 10% vergroten en de
gemiddelde verandering als de bloeddruk met 10% verhogen, zodat we uiteindelijk
in een vervolgstudie kunnen onderzoeken of een toename in het hartminuutvolume
resulteert in een grotere doorbloeding van de EC-IC bypass in vergelijking met
het effect van het verhogen van de bloeddruk.

Een gerandomiseerde cross-over pilot studie waarbij patiënten at random en
sequentieel dobutamine, om het hartminuutvolume te vergroten, en fenylefrine,
om de bloeddruk te verhogen, ontvangen. De flow (ml/min) over de bypass wordt
gemeten met een echografische flowmeter die om te bypass heen zit.

Patiënten krijgen at random en sequentieel dobutamine (2-15 µg/kg/min) om het hartminuutvolume te vergroten of fenylefrine (0.15-1 µg/kg/min) om de bloeddruk te verhogen.

De belasting en het risico zijn vewaarloosbaar. De studie vindt plaatst tijdens
de hemostase fase van de ingreep waardoor de duur van de narcose slechts 20
minuten langer zal zijn. Zowel fenylefrine als dobutamine worden veel gebruikt
bij patiënten onder algehele anesthesie en bij kritiek zieke patiënten. Beide
middelen werken kort en zijn veilig. Potentiële bijwerkingen verdwijnen over
het algemeen binnen enkele minuten na staken van de middelen. Routine
hemodynamische monitoring, inclusief een 5-leads electrocardiogram en invasieve
bloeddruk metingen worden gebruikt om de juiste dosis te titreren en om
eventuele bijwerkingen te detecteren. Er is geen postoperatieve follow-up nodig
voor deze studie.
Zowel fenylefrine en dobutamine kunnen de zuurstofbehoefte van het myocard
vergroten. Dit effect is echter zeer beperkt in de doseringen gebruikt voor
deze studie. Zekerheidshalve worden patiënten met een recent myocard infarct (<
30 dagen) geëxcludeerd, evenals mensen met instabiele angina pectoris, een
ernstige hyperthyreoïdie, overgevoeligheid voor dobutamine of fenylefrine, een
hypertrofie cardiomyopathie, een uitstroombelemmering van het linkerventrikel
en ernstige, onbehandelde, ventriculaire ritmestoornissen, evenals mensen met
een gemiddelde arteriële bloeddruk < 60 mmHg of een systolische bloeddruk >
190 mmHg voor start van de interventies.