Tweede IVIg kuur bij Guillain-Barre patienten met een slechte prognose

Het Guillain-Barré syndroom is de meest frequente oorzaak van acute spierzwakte
in de Westerse wereld. Incidentie is 1.2 per 100.000 per jaar. IVIg en
plasmaferese zijn bewezen effectief bij GBS patiënten die niet meer zelfstandig
kunnen lopen. Meestal werd gekeken naar verbetering 4 weken na het starten van
deze behandeling. De uitkomst na 6 en 12 maanden is echter nauwelijks
verbeterd. Ongeveer 20% van de patiënten is na 6 maanden nog ernstig
gehandicapt. De tegenwoordige trials zouden zich moeten richten op deze
subgroep GBS patiënten met een slechte prognose. Middels de Erasmus GBS Outcome
Score (EGOS) kunnen we patiënten in de acute fase van hun ziekte selecteren die
een slechte prognose hebben. We denken dat een tweede behandeling met IVIg de
prognose van deze subgroep kan verbeteren. Waarom? Bij ongeveer 10% van de
patiënten is er na een initiële vooruitgang na de eerste behandeling met IVIg
opnieuw een achteruitgang. Deze patiënten knappen verder op na een tweede IVIg
kuur. Dit suggereert dat één behandeling onvoldoende is voor een bepaalde groep
GBS patiënten. Ook is een tweede immunoglobulinen kuur effectief gebleken in
een kleine ongecontroleerde studie bij ernstig aangedane GBS patiënten die niet
reageerden op een eerste kuur. Tot op heden ongepubliceerde data van onze eigen
groep tonen dat een relatief kleine stijging van serum IgG na de eerste IVIg
kuur significant gecorreleerd is met een slechtere uitkomst.

Onderzoeken of GBS patiënten met een slechte prognose baat hebben bij een
tweede immunoglobulinen kuur.

* Includeren van 174 GBS patiënten in multicenter setting.
* Deze GBS patiënten zijn allen zodanig aangedaan dat ze in aanmerking komen
voor IVIg behandeling volgens de behandelend neuroloog. Ze krijgen deze IVIg
behandeling in een standaard dosering van 2 gram/kg in 5 dagen.
* Als patiënten het 'Informed consent' formulier tekenen gaan ze akkoord met
een follow-up van 6 maanden en dat ze worden gerandomiseerd om een tweede kuur
IVIg of placebo te krijgen wanneer ze volgens de gemodificeerde EGOS (mEGOS)
score een relatief slechte prognose hebben.
* Prognose voorspellingen zullen plaatsvinden na de eerste IVIg kuur; dit komt
ongeveer overeen met een week na opname. Patiënten met een uitkomst van de
mEGOS van 6-12 hebben 85% kans om niet te kunnen lopen 4 weken na begin van de
klachten en 35% kans om niet te kunnen lopen 6 maanden na begin van de
klachten. Deze groep beslaat ongeveer 50% van het totaal aantal patiënten met
GBS die behandeld worden met IVIg. Deze groep zal worden gerandomiseerd voor
behandeling met een tweede IVIg kuur of placebo. Trialmedicatie moet 7-10 dagen
na start van de eerste kuur gestart worden.
* Patiënten follow-up zal 6 maanden bedragen.
* Patiënten inclusie zal stoppen als 44 patiënten een tweede kuur hebben
ontvangen.
* We maken bij de analyse gebruik van 'covariate adjustment', dat is een
onderbouwde methode om te corrigeren voor variatie in baseline risico en om
statistische power te verbeteren. De interventiegroep zal vergeleken worden met
de placebogroep en (mogelijk door 'covariate adjustment') met de hele populatie
geincludeerde GBS patiënten.

Tweede IVIg kuur of placebo, in geselecteerde patiënten groep.

Patiënten die worden geincludeerd in de studie zullen de volgende extra
procedures ondergaan;
- Keelkweek
- Bloedafname
Er zal op 5 verschillende momenten bloed worden afgenomen in het kader van deze
studie. Bij inclusie en 1, 2, 4 en 12 weken na inclusie. De meeste patienten
zullen de eerste 4 momenten nog in het ziekenhuis verblijven en er wordt
gestreeft naar zo veel mogelijk gelijktijdig bloedafname met de
bloedonderzoeken in het kader van de standaard patientenzorg.
- Liquor afname.
Bij opname zullen alle patiënten een lumbaal punctie ondergaan als onderdeel
van de standaard medische behandeling. Er zal extra liquor worden afgenomen
voor de SID-GBS studie. Patiënten hoeven dus geen extra lumbaal punctie te
ondergaan. Voor het onderzoek is een kleine hoeveelheid liquor voldoende,
ongeveer 5 ml. Ter vergelijking en volwassen persoon maakt meer dan 10 ml per
uur aan.
- Het EMG kan in studie patiënten wat uitgebreider zijn dan normaal, dit hangt
echter af van de procedures van de lokale klinische neurofysiologie. Voor deze
studie is een EMG richtlijn opgesteld; hierbij moet een minimale set zenuwen
worden getest om classificatie middels het systeem van Hadden mogelijk te
maken.