Endoscopische Mucosale Resectie (EMR) versus Endoscopische Submucosale Dissectie (ESD) voor de behandeling van grote distale niet-gesteelde colorectale adenomen: een multicenter gerandomiseerde trial

Met de invoer van het screeningsprogramma zal de detectie van grote vlakke
poliepen naar verwachting stijgen, waar op dit moment twee endoscopische
behandelingsmethoden gangbaar zijn: EMR en ESD.
In de afgelopen jaren heeft EMR in veel centra een grote vlucht genomen en
wordt deze techniek breed toegepast in de dagelijkse praktijk. Het voordeel van
EMR is de korte proceduretijd, lage complicatiekans en de relatief eenvoudige
techniek. Nadeel is echter dat de poliep vaak niet in een keer (en-bloc), maar
in stukken (piecemeal) verwijderd kan worden, wat een hogere kans heeft op
achterlaten van restpoliep. Patienten moeten dan vaak meerdere procedures
ondergaan voordat de darm als *poliepvrij* kan worden afgegeven.
ESD is een nieuwere techniek die aanzienlijk minder kans geeft op recidief maar
veel moeilijker is uit te voeren en met meer complicaties gepaard gaat. Dit
risicoprofiel zal in het linker colon echter veel gunstiger uitpakken, omdat de
kans op complicatie aanzienlijk lager is. Inmiddels wordt ESD of
circumferential incision assisted EMR (Hybride ESD-EMR) steeds vaker in
Nederland toegepast om een en-bloc resectie te krijgen.
Omdat beide technieken nooit direct met elkaar vergeleken zijn in een
gerandomiseerd onderzoek, is het op dit moment niet duidelijk welke techniek de
voorkeur heeft voor de behandeling van grote vlakke distale colorectale
poliepen. Dit heeft tot gevolg dat de huidige richtlijnen geen evidence-based
advies kunnen geven en in de klinische praktijk de keuze afhankelijk blijft van
de individuele voorkeur van de behandelend arts. Het lijkt ons dan ook nu het
moment om een vergelijkende studie op te zetten.
We zullen niet alleen kijken naar de kans op restweefsel (recurrence rate) en
het behalen van een curatieve resectie (R0 resectie), maar dit ook in de
context plaatsen van kosteneffectiviteit en complicatierisico's van beide
behandelingen. Op die manier zal deze studie een belangrijke bijdrage leveren
aan de kennis over endoscopische behandeltechnieken in het colon voor de
toekomst.

Er zijn 2 technieken voor de verwijdering van grote niet-gesteelde poliepen
(adenomen) in het laatste deel van de darm tijdens kijkonderzoek. Doel van dit
onderzoek is om deze technieken te vergelijken op het aantal radicale (R0-)
resecties, het aantal patiënten met restweefsel bij controle colonoscopie, op
complicaties, op beleving van de patiënt en op kosten.

Multicenter gerandomiseerd onderzoek. Vanwege de aard van de behandeling zal
het onderzoek niet geblindeerd plaatsvinden.

Het meedoen aan dit onderzoek zal geen extra risico*s met zich meebrengen omdat
beide behandelingen standaardprocedures zijn die normaal gesproken ook al
worden uitgevoerd. Er is dus geen sprake van experimenteel onderzoek. Een
aantal handelingen zijn in het studieprotocol vastgelegd, zoals het zetten van
een tattoeage in de darmwand, het behandelen met APC na piecemeal EMR en het
nemen van biopten bij follow-up colonoscopie. Geen van deze handelingen is
experimenteel, allen worden reeds in de dagelijkse praktijk toegepast en
aangeraden in huidige richtlijnen. Echter zijn ze vastgelegd als
standaardprocedure in het studieprotocol voor uniformiteit van de
onderzoeksresultaten en voor de beantwoording van de onderzoeksvraag. Dit
onderzoek brengt daarom weinig extra belasting voor deelnemende patienten met
zich mee en wordt beschouwd als een laag risico onderzoek.