Implementatie van fysieke functietesten (ASPI) in reguliere behandeling van patiënten met axiale spondylarthropathieën

Axiale spondylarthritis (axSpA), begint op jonge leeftijd (20-40 jaar) en is
een chronische reumatische aandoening die pijn, stijfheid en vergroeiing van
het bekken en wervelkolom kan veroorzaken. AxSpA omvat Spondylitis
Ankylopoëtica (SA, de ziekte van Bechterew) en non-radiografische axiale
spondylartritis waarbij er nog geen radiografisch waarneembare sacroilitis of
verbening is (5, 6). De ziekte gaat vaak gepaard met beperkingen in het
lichamelijk functioneren, al is dat in het beginstadium (de nr-axiale SpA) vaak
nog afwezig.
Als gevolg van de ziekte kunnen handelingen zoals iets oprapen van de grond
of sokken aantrekken lastiger worden. Het behouden of verbeteren van het fysiek
functioneren is dan ook een van de belangrijkste doelen van de behandeling. Het
domein fysiek functioneren is een van de belangrijkste uitkomstmaten om de
progressie van de ziekte en effecten van behandelingen te evalueren.
Het objectief vastleggen van deze verbeteringen is echter lastig. Bij axSpA
zijn de belangrijkste uitkomstmaten vooral gebaseerd op zelf-gerapporteerde
vragenlijsten, omdat (i) bloedwaarden/acute fase reacties zoals ESR en CRP
ondanks veel klachten vaak niet verhoogd/specifiek voor SpA zijn en (ii) de
progressie van structurele schade op röntgenfoto*s is een langzaam proces en
dus niet erg gevoelig voor verandering op korte termijn. Het minimale interval
voor het beoordelen van radiografische schade is twee jaar (7).
Zowel in onderzoek als in de dagelijkse, klinische praktijk wordt het
fysiek functioneren tot nog toe met de BASFI vragenlijst (Bath AS Functional
Index) gemeten. In deze vragenlijst geven patiënten aan wat ze denken te
kunnen, waarbij ze zichzelf makkelijk onder- of overschatten. De discrepantie
tussen wat iemand denkt dat hij/zij kan en het werkelijke niveau van
functioneren kan beïnvloed worden door behoeften, prioriteiten, attitude,
cognitief functioneren, cultuur, taal, opleidingsniveau, karaktereigenschappen,
depressie en pijn. Bij patiënten met spondylartritis is er een sterke relatie
gevonden tussen psychologische variabelen (gevoel van hulpeloosheid, depressie
en een passieve coping stijl) en de score op de BASFI vragenlijst (8-16).
Daarnaast is gebleken dat BASFI en BASDAI scores (zelf gerapporteerde maat voor
ziekteactiviteit) vaak grote en snelle variaties over de tijd vertonen (17). Om
deze redenen is er behoefte aan een valide en betrouwbaar meetinstrument voor
de beoordeling van het lichamelijk functioneren, dat niet of minder beïnvloed
wordt door de beleving van een patiënt.
Ondanks het feit dat er sinds een aantal jaren een goede behandeling mogelijk
is met biologicals, zijn er opvallend genoeg geen objectiveerbare uitkomstmaten
om de verbetering in lichamelijk functioneren te meten. Lichamelijke testen
(performance-based testen) waarbij de patiënt een activiteit daadwerkelijk
uitvoert, in plaats van op een vragenlijst invult wat hij of zij denkt te
kunnen, voorzien in deze behoefte. Recent zijn er 8 performance-based testen
voor SA ontwikkeld, gebaseerd op dagelijkse activiteiten zoals beschreven in de
BASFI vragenlijst. Er wordt bij deze testen gemeten hoe lang een patiënt over
het uitvoeren van de activiteit doet en wat de mate van inspanning en eventuele
pijn is die de patiënt hierbij ervaart. Het blijkt dat de testen betrouwbaar
zijn (2) en aanvullende informatie geven dan die wordt verkregen met de BASFI
vragenlijst (4, 18, 19). Na een behandeling van drie maanden met biologicals
laten de testen een significantie verbetering in het fysiek functioneren zien,
zelfs in patiënten die niet reageren volgens de gangbare responscriteria
(ASAS20) (4). Dit toont aan dat zelf-gerapporteerde vragenlijsten en
performance-based testen verschillende aspecten van het lichamelijk
functioneren meten. De testen geven hiermee waardevolle informatie aanvullend
op de gebruikelijke BASFI vragenlijst en voegen iets toe aan het begrip van
fysiek functioneren bij axSpA.
Omdat het erg tijdrovend is om alle 8 de testen uit te voeren is er een
selectie van testen gemaakt. De drie testen die het gevoeligste bleken te zijn
voor verandering en het meest gebruiksvriendelijk zijn voor in de praktijk
werden geselecteerd. De drie testen bestaan uit handelingen die patiënten in
het dagelijks leven regelmatig uitvoeren, namelijk 1) het oprapen van pennen
van de grond, 2) het aantrekken van sokken en 3) het opstaan van de grond. De
tijd om de ze handelingen uit te voeren wordt gemeten met een stopwatch. De
combinatie van deze drie testen wordt de Axial Spondylarthritis Performance
based Improvement Index (ASPI) genoemd (1). Echter, de bruikbaarheid en
toepasbaarheid van deze selectie van testen moet nog worden vastgesteld in de
dagelijkse klinische praktijk en in een breder spectrum van axSpA patiënten. De
fysieke testen zijn ontwikkeld en getest in SA patiënten en het ontbreekt aan
informatie over het gebruik van deze testen in nr-axSpA patiënten. Het gebruik
van de ASPI zou een eerste stap kunnen zijn om ook bij nr-axSpA het niveau en
veranderingen in het fysiek functioneren te kunnen vaststellen en hiermee een
waardevolle aanvulling op bestaande uitkomstmaten kunnen zijn.

Het doel van dit onderzoek

Het overkoepelende doel van het onderzoek is primair om vast te stellen of drie
testen naar het lichamelijk functioneren (samen de * ASPI meting*) geschikt
zijn voor patiënten die verdacht worden van axiale spondyloartritis of die een
beginnende vorm van deze ziekte (de nr-axSpA patiënten) hebben en te
onderzoeken hoe de bruikbaarheid van deze soort testen in de dagelijkse
klinische praktijk is
ter aanvulling op de BASFI vragenlijst.

Het bovengenoemde overkoepelende doel zal doormiddel van de volgende
subdoelstellingen onderzocht worden:

1. de betrouwbaarheid en meetfout van de ASPI in nr-axSpA patiënten die gaan
starten met een biological
2. de responsiviteit van de ASPI in nr-axSpA patiënten die gaan starten met een
biological
3. natuurlijke variatie van de ASPI in nr-axSpA patiënten stabiel op medicatie
(> 6 weken NSAID of 3 maanden biologicial)
4. de natuurlijke variatie van de ASPI in SA patiënten die stabiel zijn op
medicatie (> 6 weken NSAID of > 3 maanden biological)
5. de bruikbaarheid en toepasbaarheid (in termen van tijd en tevredenheid) van
de ASPI in SA en nr-axSpA patiënten
6. De interobserver betrouwbaarheid van de ASPI
7. De evaluatie van de bruikbaarheid van de ASPI in de dagelijkse praktijk
(door patiënt en onderzoeker)
8. Evalueren van de begrijpelijkheid van de originele ASPI patiënten
instructies en onderzoeken of de uitgebreidere (nieuwe) ASPI instructies de
begrijpelijkheid verbeteren.
9. de gevoeligheid van de ASPI om in *vroege* axSpA patiënten veranderingen in
fysiek functioneren te detecteren.

Er wordt een observationele studie uitgevoerd waarbij proefpersonen worden
gemeten tijdens hun reguliere bezoeken aan het VU medisch centrum, afdeling
reumatologie. De opzet van het onderzoek is een exploratief onderzoek in de
vorm van een pilot studie.

Hierbij wordt de volgende opzet gehanteerd:
Doel 1: Test-hertest op tijdstippen t=0 en t=1 week
Doel 2: Test-hertest op t=0 en t=3 maanden
Doel 3: Test-hertest t=0 en t=3 maanden
Doel 4: Test-hertest t=0 en t=3 maanden
Doel 5: Bij alle metingen t.b.v. doelen 1-4 wordt naast de tijd per test, de
tijd gemeten die nodig is om de complete set van drie testen af te nemen.
Doel 6: Inter-observer betrouwbaarheid op t = 0 en t = 3 maanden. De ASPI wordt
op beide tijdstippen door beide observers uitgevoerd, met minimaal 10 minuten
tussen beide uitvoeringen in. De volgorde waarin de observers de ASPI uitvoeren
wordt afgewisseld (de ene keer observer 1 als eerste, de 2e keer observer 2 als
eerste).
Doel 7: Evaluatie van de ASPI in de dagelijkse praktijk, door de proefpersoon
en de ASPI-onderzoeker. Hierbij wordt gevraagd een korte vragenlijst in te
vullen waarin verschillende aspecten over het afnemen/uitvoeren van de testen
worden bevraagd.
Doel 8: De begrijpelijkheid van de originele ASPI patiënten instructies
evalueren en onderzoeken of de uitgebreidere (nieuwe) ASPI instructies de
begrijpelijkheid verbeteren. Dit wordt onderzocht wanneer de patiënt de ASPI
voor het eerst uitvoert. Hiertoe worden eerst de originele ASPI instructies
voorgelezen, waarna de patiënt wordt gevraagd (*Ja/Nee*): *Is het u nu
duidelijk wat u moet gaan doen?* en, indien het antwoord *Nee* luidt: *Welke
informatie ontbreekt er volgens u nog?*. Vervolgens worden de nieuwe,
uitgebreidere instructies voorgelezen, waarna de patiënt de volgende vragen
(opnieuw) krijgt: *Is het u nu duidelijk wat u moet gaan doen?* , (indien
*Nee*:) *Welke informatie ontbreekt er volgens u nog?* en *Vindt u dat deze
nieuwe instructies beter uitleggen wat u moet doen dan de oude?*.

Doel 9: Voor doel 9 verrichten patiënten de ASPI elke 6 maanden tijdens bezoek
aan de polikliniek. Hiervoor worden patiënten geïncludeerd die voor de Sp-EYE
studie benaderd worden. De Sp-EYE studie is een niet-WMO plichtige prospectieve
observationele cohort studie (niet-WMO nummer 2017.037). Hiervoor worden
patiënt- en ziektegegevens prospectief verzameld en vult de patiënt elke 6
maanden vragenlijsten in. Het betreft patiënten die tussen maart 2017 en maart
2018 door de oogarts worden verwezen vanwege een verdenking op axiale SpA, op
basis van uveitis anterior en chronische rugpijn. Naar verwachting zullen er
ongeveer 170 patiënten geïncludeerd worden. Deze patiënten worden na de eerste
presentatie op de polikliniek reumatologie door de behandelend reumatoloog
benaderd voor deelname aan de Sp-EYE studie (informed-consent procedure).
Tegelijkertijd zullen deze patiënten ook worden geïnformeerd over de ASPI
studie deel B.
De ASPI zal worden verricht tijdens de reguliere bezoeken aan het VU medisch
centrum. Vanaf tijdstip 0 (t = 0) omstreeks elke 6 maanden tot uiterlijk t = 24
maanden. Omdat de Sp-EYE studie een observationele opzet heeft (waarin de
kliniek leidend is voor de frequentie van polikliniek bezoek en follow up duur)
zal niet bij elke patiënt de ASPI tot op 24 maanden verricht worden.
Het studieprotocol van de Sp-EYE is bij indiening als aparte bijlage toegevoegd
(bijlage A). Hierin bevinden zich alle details aangaande de studie achtergrond,
studiedoelen, patiëntenpopulatie, rekruteringsmethode en studieparameters.
Wanneer de patiënt toestemt in deelname aan de Sp-EYE studie zal de patiënt ook
voor de ASPI studie (onderdeel B) in aanmerking komen. Hiervoor wordt dan apart
toestemming gevraagd (aparte patiëntinformatie en een apart
toestemmingsformulier voor ASPI-studie deel B, bijlage B). Hiervan is uiteraard
pas sprake wanneer de ASPI studie (huidig protocol) is goed gekeurd (voor die
tijd wordt alleen de Sp-EYE studie besproken). De ASPI zal altijd worden
uitgevoerd tijdens het reguliere bezoek aan de polikliniek (elke 6 maanden),
wanneer ook de studiehandelingen voor de Sp-EYE plaatsvinden. Om de
studiebelasting voor de patiënt zo laag mogelijk te houden vinden er dus geen
extra polikliniek bezoeken plaats voor de ASPI. De belasting van deelname aan
de ASPI-studie doel 9 zal dus bestaan uit een verlenging van het bezoek aan de
polikliniek met naar inschatting 10 minuten (naast de verlenging van 10-15
minuten voor de Sp-EYE studie).
Huidig studieprotocol zal zich verder uitsluitend richten op de onderzoeksopzet
van deel A. Alle verdere relevante informatie aangaande doel B is terug te
vinden in het studieprotocol van de Sp-EYE studie, niet-WMO nummer 2017.037,
bijlage A. De ASPI studie zelf wordt niet in het Sp-EYE protocol beschreven,
omdat de ASPI zelf onder het WMO protocol valt.

Proefpersonen moeten naast de reguliere onderzoeken, tweemaal, drie
performance-based testen uitvoeren bestaande uit 1.) het oprapen van zes
pennen, 2.) het aantrekken van sokken (3x) en 3.) het opstaan vanaf de grond
van een mat (3x). Daarnaast geven de patiënten bij iedere test aan hoeveel pijn
en vermoeidheid ze hierbij hebben ervaren. Tot slot vullen de patiënten een
korte vragenlijst in waarin een oordeel over het uitvoeren van de testen wordt
gevraagd (o.a. verandering, tevredenheid en belasting). Naar schatting kost het
de patiënt in totaal 30 minuten extra tijd.