Is *high-flow* therapie effectief als nieuwe behandeling van het centraal slaapapneu syndroom bij patiënten met hartfalen?

Hartfalen is een veel voorkomende gezondheidsaandoening waar wereldwijd
ongeveer 38 miljoen mensen aan lijden. Hartfalen resulteert vaak in ernstig
invaliderende dyspneu d*effort. De behandeling van hartfalen is over het
algemeen gericht op het stabiliseren van de cardiale situatie en het verbeteren
van de inspanningstolerantie. Wat men echter vaak over het hoofd ziet is dat
ongeveer 50% van de patiënten met hartfalen een slaapgerelateerde
ademhalingsstoornis heeft.
De slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen kunnen van obstructieve aard zijn
(obstructief slaapapneu (OSAS)) of centraal van aard zijn (centraal slaap apneu
(CSAS)), al dan niet in combinatie met een crescendo/decrescendo flowpatroon,
de zogenaamde Cheynes Stokes ademhaling (CSR). Bij patiënten met hartfalen
kunnen zowel obstructieve als centrale ademhalingsstoornissen voorkomen. Bij
beide vormen ontstaat een vermindering (hypopneu) of complete onderbreking
(apneu) van de ademhaling met als gevolg een instabiele ademhaling en een
repeterende daling van de zuurstofsaturatie van het bloed. Het hervatten van
de ademhaling gaat veelal gepaard met kortstondige ontwaakreacties (*arousals*)
die leiden tot een gefragmenteerde slaap en een afname van REM- en diepe
non-REM slaap. Deze kwalitatief inefficiënte slaap heeft tot gevolg, dat de
patiënten overdag vaak last hebben van overmatige slaperigheid en onvermogen
tot het verrichten van dagelijkse activiteiten met als gevolg een beperkte
kwaliteit van leven. Het slaapapneu probleem verergert in feite nog de situatie
bij deze patiënten die vanwege het hartfalen vaak al vermoeid en ernstig
beperkt zijn in hun dagelijks functioneren. Daarnaast kunnen de herhaaldelijke
dalingen van de zuurstofsaturatie de ernst van hartfalen doen verergeren.
Over de nachtelijke behandeling van mensen die lijden aan CSAS is wereldwijd
geen consensus. De behandeling kan bestaan uit medicatie (Acetozolamide),
zuurstoftherapie via een neusbril, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP),
Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) of Adaptive Servo Ventilation (ASV).
Echter deze behandelvormen hebben een wisselende effectiviteit en/of worden
wisselend verdragen. Bovendien is recent aangetoond dat een nieuwe vorm van
beademing, de ASV beademing, bij patiënten met ernstig hartfalen en een Linker
Ventrikel Ejectie Fractie (LVEF) van minder dan 45%, de mortaliteit doet
toenemen ondanks een adequate reductie in apneu/hypopneu index (d.w.z aantal
apneus en hypopneus per uur (AHI)). In deze studie waarbij ASV therapie
vergeleken werd met geen therapie werd aangetoond dat de mortaliteit in de ASV
groep van 7 naar 11 procent toenam ten opzichte van de controle groep. Er wordt
wel gedacht dat deze oversterfte onder ASV therapie mogelijk te maken heeft met
de negatieve invloed van een hogere beademings- en dus intrathoracale druk op
de functie van het hart. Helaas zijn gedetailleerde gegevens over de exacte
doodsoorzaak van de deelnemers in deze studie onbekend. Er is derhalve een
absolute noodzaak om te blijven zoeken naar een veilige en effectieve therapie
voor CSAS bij patiënten met chronisch hartfalen, waarbij patiënten ook zeer
nauwkeurig gemonitord worden.
High Flow Therapy (HFT) zou mogelijk een effectieve en veilige behandeling
kunnen zijn. Deze therapie is al meerdere jaren bekend als Optiflow op de
Intensive Care, echter voor de thuissituatie is pas sinds kort een geschikt
apparaat voorhanden. Deze therapie zorgt voor een continue bevochtigde en
verwarmde luchtstroom van 10-60 liter/minuut, eventueel gecombineerd met
zuurstof. HFT zou daarom een belangrijke stabilisatie van de ademhaling kunnen
geven door de combinatie van een hoge luchtstroom en het toedienen van
zuurstof. De milde positieve druk die de hoge luchtstroom creëert geeft
bovendien slechts een milde verhoging van de intrathoracale druk en zou juist
een ontlasting kunnen geven voor de linker ventrikel (afterload reductie),
terwijl de zuurstoftoediening het PCO2 iets laat stijgen waardoor de patiënt
minder snel onder de apneu drempel komt. Hierdoor kan de ademhaling
gestabiliseerd worden. Daarnaast is gebleken dat patiënten het gebruik van de
kleine neusadapters comfortabel vinden, wat bevorderend is voor een trouw
gebruik van het apparaat. HFT zou derhalve een comfortabele, effectievere en
kostenbesparende therapie kunnen zijn in vergelijking met de huidige beperkte
behandelingseffectiviteit zoals CPAP of BiPAP, therapieën waarvan bekend is dat
de patiënten de therapie niet goed verdragen en daarom het gebruik vaak niet
optimaal is. Zoals al eerder aangegeven zijn tot op heden over de inzet van HFT
bij patiënten met CSAS/CSR bij hartfalen geen wetenschappelijke publicaties
voorhanden.

Te onderzoeken of High Flow Therapie de AHI kan verlagen bij patiënten met
hartfalen en een matig tot ernstig centraal slaapapneu.

Tien patiënten met ernstig hartfalen met een LVEF < 45% die een matig tot
ernstig (AHI > 15) CSAS hebben en die nog niet behandeld worden met CPAP of ASV
worden geïncludeerd in de studie. Patiënten worden allereerst gezien op de
polikliniek van het centrum voor thuisbeademing (CTB) Groningen voor initiële
evaluatie (zie onderstaand). Op het moment van verwijzing naar de polikliniek
is er reeds een polysomnografie (PSG) verricht. Daarna worden de deelnemers een
nacht opgenomen in het ziekenhuis voor een titratienacht met de HFT, waarbij
tijdens monitoring van een PSG de verschillende instellingen van de HFT worden
toegepast. De analyse van de PSG zal de meest effectieve HFT instelling laten
zien nml. die instelling die leidt tot de laagste AHI. Deze HFT zal vervolgens
thuis worden opgestart en gedurende 4 weken thuis worden gecontinueerd. Na 1
week volgt een telefonisch consult om de eerste week van behandeling te
evalueren. De patiënt komt na 4 weken poliklinisch retour om HFT te evalueren
en zal een PSG verricht worden onder die specifieke HFT instelling.

High-Flow Therapie zorgt voor een continue bevochtigde en verwarmde luchtstroom van 10-60 liter/minuut, eventueel gecombineerd met zuurstof. HFT zou daarom een belangrijke stabilisatie van de ademhaling kunnen geven door de combinatie van een hoge luchtstroom en het toedienen van zuurstof.

Nasale high flow is over het algemeen een therapie waarvan geen risico's bekend
zijn. Het kan zo zijn dat de therapie niet effectief werkt op het slaapapneu,
maar ook dan zijn geen directe risico's te verwachten. We zullen dan de
therapie staken en zo mogelijk een andere therapie inzetten.
Deelnemers bezoeken het ziekenhuis 3 keer, waarvan 1 nacht opname. dit is
natuurlijk wel een belasting.
Aan de ander kant bieden wij deelnemers hopelijk een effectieve comfortabele
therapie bij diegene waarvoor het vaak moeilijk is een goede therapie te
vinden.