Toevoeging van rTMS bij exposure therapie in PTSS in een placebo-gecontrolleerde manier: een pilot studie

Repetitieve transcraniele magnetische stimulatie (rTMS) wordt veel gebruikt in
het kader van fundamenteel cognitief onderzoek en ook klinisch toegepast
vanwegen een stemmingsstabiliserend effect. Een mogelijke toepassing in de
behandeling van posttraumatische stress stoornis (PTSS), een van de meest
voorkomende angststoornissen, is recent aangetoond. Ook al de pathofysiologie
van PTSS nog onduidelijk is, laten beeldvormende studies een relatie met een
minder actieve prefrontale kwab en een hyperactivatie van dieper
hersenstructuren zoals de amygdala zien (Etkin et al. 2007, Hazes et al., 2012,
Patel et al. 2012). De dorsolaterale prefrontale Cortex (DLPFC) heeft een rol
in complexe cognitieve functies die ook bij het ontstaan en onderhouden van een
PTSS belangrijk zijn. Een exploratieve metaanalyse (Berlim et al., 2014b) laat
een mogelijk effect van rTMS over de DLPFC bij PTSS zien. De complexiteit van
PTSS vraagt echter om een combinatie van gestandardiseerde psychotherapeutische
interventies met vernieuwende neuromdulatoire technieken zoals rTMS in de vorm
van een add-on treatment. Dit is tot nu toe nog niet getest. Een eerste
zinvolle optie zou zijn om het additionele effect van rTMS te testen bij
patienten die niet op de gebruikelijke behandeling hebben aangesproken.

Het primaire doel is de effectiviteit van een echte rTMS behandeling ten
opzichte van een namaak rTMS behandeling op PTSS symptomen te onderzoeken met
behulp van staandaard vragenlijsten.

Het secundaire doel is de effectiviteit van een echte rTMS behandeling ten
opzichte van een namaak rTMS behandeling op angst, depressieve symptomen en
stemming, alsmede posttraumatische cognitie te onderzoeken met behulp van
staandaard vragenlijsten.

Deze studie zal op de afdeling psychiatrie van het Radboudumc uitgevoerd worden
als within-patient design waarbij patienten niet weten wanneer zij in een
volgorde van 2 x 2 weken met een pauze van 1 week tussen in de echte of de
namaakbehandeling krijgen. Ook de onderzoeker die de vragenlijsten afneemt weet
dit niet. In de week pauze alsmede in de week na de laatste behandeling zullen
patienten met vragenlijsten onderzocht worden om een symptomvernadering te
kunnen bepalen.

RTMS en de namaak-rTMS worden met een Magstim Rapid 2 uitgevoerd. Alle rTMS paramters zijn hierbij gebaseerd op basis van rTMS richtlijnen(Rossi et al., 2009, 2011; Obermann et al., 2011), een grote multi-center studie (O>Reardon et al., 2007) en verschillende meta-analyses (bv Schutter et al., 2009). Ten eerste wordt de resting motor threshold (rMT) voor elke deelnemer bepaald door de minimale stimulatie te identificeren waarmee in 50% van de stimulatie een motore reactie van de rechter duim (M. abductor pollicis brevis) uitgelokt kan worden. Tijdens de rTMs behandeling zullen over de rechter DLPFC 20 trains van 10 Hz polsen met een duur van 5 sec gegeven worden en een interval pauze van 25 sec. Bij de namaak rTMS wordt alles op dezelfde manier ingesteld, alleen wordt de spoel zo gehouden dat er alleen een elektrische stimulatie van de spieren op het voorhoofd plaats vindt.

Er kan geen voordeel van de behandeling aan de deelnemers gegarandeerd worden.
TMS wordt veelal gebruikt als non-invasieve neuromodulatie techniek. Tijdens de
stimulatie horen proefpersonen het geluid van de stimulatie. De meest
voorkomende bijwerking is een lichte hoofdpijn in 2-4% van de deelnemers. Een
sterke hoofdpijn is zeldzaam (0,3-0,5%). In deze studie zal gebruik gemaakt
worden van een protocol dat volledig voldoet aan de veiligheidsrichtlijnen.
Deelnemers ullen voor deelname medisch worden gescreend ook tav TMS
veiligheidsaspecten.

Deze studie zal inzicht geven off add on therapie met rTMS bij PTSS een nieuwe
therapeutische optie biedt. dit is zeer relevant gegeven het feit dat op dit
moment veel patiënten niet goed herstellen. Hierbij is de studie zo opgebouwd
dat de last van een namaak-behandeling door de cross-ver design laag is terwijl
de within-subject vergelijking wel mogelijk blijft.