Optimalisatie van adalimumab dosering met behulp van medicijnspiegels bij patienten met reumatoide artritis: multi-centre open label gerandomiseerd onderzoek

Doordat elke patiënt dezelfde dosering van biological ontvangt heeft de
behandeling van patiënten met inflammatoire aandoeningen tot op heden
plaatsgevonden met een "one size fits all' benadering. De laatste jaren hebben
we echter meer kennis opgedaan over de meest optimale medicijnconcentratie in
het bloed. Dit stelt ons in staat patiënten gerichter te gaan behandelen met
een hoeveelheid medicijn die ze echt nodig hebben. We hebben eerder aangetoond
dat een serum concentratie van 5mg/L adalimumab voldoende is voor een adequate
respons. Een hogere medicijnspiegel heeft waarschijnlijk geen meerwaarde.
Echter 70% van de reumatoïde artritis patiënten die adalimumabin een
standaarddosering gebruikt, hebben een hogere serum concentratie 5mg/L. Een
groot deel van de patienten worden dus overbehandeld. Hiernaast is er eerder
aangetoond dat de dosering van adalimumab veilig afgebouwd kan worden zowel op
geleide van ziekteactiviteit als op geleid van medicijnspiegels. Voordelen van
het afbouwen is onder andere kostenbesparing en daling van bijwerkingen;
voornamelijk infecties. Momenteel wordt in de klinische praktijk de dosering
van adalimumab op basis van DAS-scores afgebouwd. Er is echter geen *head tot
head* vergelijking gemaakt welke afbouwstrategie beter is. Met dit onderzoek
gaan we in beeld brengen welke afbouwstrategie de medische kosten minimaliseert
terwijl effectiviteit van de therapie niet beinvloedt wordt.

Met dit onderzoek wordt beoogd om de behandeling van patiënten met reumatoïde
artritis te optimaliseren door gebruik te maken van de medicijnspiegels. Wij
denken dat het hiermee namelijk mogelijk is om kosten te besparen op dit dure
middel en om bijwerkingen, voornamelijk infecties, te voorkomen. Het doel van
dit multicenter onderzoek is tevens om de kennis over 'Therapeutic Drug
Monitoring' in het algemeen te vergroten, zowel onder patiënten als
reumatologen, om de implementatie hiervan in de praktijk te bevorderen.

Dit onderzoek is een 'open-label' gerandomiseerd multicenter onderzoek met een
follow-up van maanden waarin patiënten met reumatoïde artritis die starten met
adalimumab in een standaarddosering kunnen worden geïncludeerd. De studie
bestaat uit 3 fasen:

fase 1 (week 0-16): patienten worden met de standaard dosering van adalimumab
40mg 1x per 2 weken behandeld.

fase 2 (week 16-52): patienten die volgens EULAR reponse criteria een
goed/matig respons hebben worden gerandomizeerd naar een afbouwstragie die
gebaeerd is op medicijnspiegels (concentratie gestuurde-groep) of naar een
afbouwstrategie die gebaseerd is op ziekteactiviteit (ziekteactiviteit
gestuurde-groep).
- Patienten in de concentratie gestuurde-groep die een adalimuma
serumconcetratie van >5mg/L hebben gaan de intervalsdosering verlengen met het
doel een spiegel van 5mg/L te bereiken. Bij 28 weken wordt de doseringsinterval
verder verlengd met het doel een spiegel van 2mg/L te bereiken. De
doseringsinterval wordt op basis van hiervoor opgestelde algorithme verricht.
- Patienten in ziekteactiviteit gestuurde-groep gaan tot 28 weken de
standaarddosering gebruiken. Daarna zullen ze bij een DAS-CRP < 2,9 de
doseringsinterval verlengen naar 3 weken. Vanaf week 40 zullen ze de
intervalsdosering verder verlengen naar 4 weken.

fase 3 (week 52-80): patienten die de intervalsdosering succesvol tot 4 weken
hebben kunnen verlegen in de ziekteactiviteit gestuurde-groep en patienten die
succesvol de dosering hebben kunnen verlagen tot een serumconcentratie van
2mg/L in concentratie gestuurde-groep, zullen bij 52 weken de behandeling
staken. Ze worden tot 80 weken vervolgd.

Ziekteactiviteit gestuurde-groep: afbouwen van adalimumab dosering door verlenging van doseringinterval op geleide van ziekteactiviteit Concentratie gestuurde-groep : afbouwen van adalimumab dosering door verlenging van doseringsinterval op geleide van medicijnspiegel.

Tijdens het onderzoek is het risico op ontwikkelen van opvlamming mogelijk
verhoogd. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat het taperen van biologicals
veilig is. Hiernaast hebben wij aangetoond dat een adalimumab spiegel van
<5mg/L voldoende is om ziekteactiviteit te controleren. Gezien het doel van de
studie is om behandeling van reumatoide artritis met adalimumab te
optimalizeren, zijn wij ervan overtuigd dat de risico's van dit onderzoek
opwegen tegen de voordelen en inzichten die middels dit onderzoek verkregen kan
worden.