(Kosten-)effectiviteit van optische coherentie tomografie versus regulier biopt in het diagnosticeren en subtyperen van basaalcelcarcinoom: een multi-center gerandomiseerde non-inferioriteits trial

Momenteel is de gouden standaard voor het diagnosticeren en subtyperen van
basaal cel carcinoom (BCC) een punch biopt. Aangezien een biopt een invasieve
handeling betreft, zijn er nieuwe non-invasieve diagnostische methoden
ontwikkeld, waaronder optische coherentie tomografie (OCT). Bij patiënten met
een klinische en dermatoscopische verdenking op een BCC, maakt OCT het mogelijk
om met hoge zekerheid een BCC te diagnosticeren en te subtyperen, waardoor een
biopt achterwege gelaten kan worden in een groot aantal patiënten. Dit heeft
tot gevolg dat BCC diagnosestelling en behandeling plaats kan vinden op één
dag, resulterend in minder stress voor patiënten en besparing van kosten. Wij
hypothetiseren dat gebruik van OCT niet inferieur is aan de reguliere zorg met
betrekking tot (kosten-)effectiviteit. We verwachten dat een punch biopt in een
groot aantal patiënten achterwege gelaten kan worden. Door de diagnose en
behandeling op dezelfde dag met de patiënt te bespreken, kan de zorg
efficiënter geleverd worden.

Primair: Onderzoeken of het gebruik van OCT (kosten-)effectief is in de
diagnostische work-up van patienten met een laesie die klinisch en
dermatoscopisch verdacht is voor een basaalcelcarcinoom.

Secundair:
Onderzoeken of OCT geleide diagnose patientvriendelijker is in vergelijking met
reguliere zorg (biopt).
Evalueren van diagnostische parameters van OCT met betrekking tot de
mogelijkheid om te differentiëren tussen BCC en niet-BCC en de mogelijkheid om
onderscheid te maken tussen de verschillende BCC subtypes.

Multicenter gerandomiseerde non-inferioriteits studie.

OCT geleide diagnose.

Deze studie is ontwikkeld om de (kosten-)effectiviteit van OCT in het
diagnosticeren en subtyperen van basaalcelcarcinoom te evalueren. Patiënten
worden gerandomiseerd in twee studie armen: de interventie arm, waarin
patiënten een OCT scan krijgen en de reguliere zorg arm, waarin patiënten
gediagnosticeerd en behandeld worden volgens reguliere zorg. In de interventie
arm wordt de behandeling bepaald op basis van de OCT diagnose, maar alleen als
de OCT scan leidt tot zekerheid over de aanwezigheid van een BCC en zekerheid
betreffende het BCC subtype. Bij patiënten waar de OCT scan geen BCC laat zien,
of wanneer er twijfel bestaat over het BCC subtype, wordt volgens protocol een
biopt genomen. De behandelstrategie wordt dan gebaseerd op de uitslag van het
biopt. We verwachten dat in 40% van de patiënten die gerandomiseerd zijn naar
de interventie arm een biopt achterwege gelaten kan worden. In alle patiënten
waarin een biopt achterwege gelaten kan worden, wordt de behandeling gelijk
besproken en gestart of gepland. Na het bespreken van de behandeling wordt een
*veiligheidsbiopt* genomen bij alle patiënten in de interventie arm om er zeker
van te zijn dat het behandelplan nog aangepast kan worden indien een verkeerde
uitslag een negatieve invloed heeft op de prognose van de patiënt. De uitslag
van het veiligheidsbiopt wordt bekeken door een dermatoloog gespecialiseerd in
huidkanker diagnose en behandeling, namelijk Nicole Kelleners-Smeets (NKS). Zij
is niet betrokken in de evaluatie van de primaire en secundaire eindpunten. Op
basis van de uitslag van het biopt en de voorgenomen behandel strategie, zal
NKS bepalen of de gekozen behandeling de patiënt schaadt of niet. De volgende
mogelijkheden kunnen zich voordoen:

- Er bestaat een risico dat in patiënten met een OCT scan die sterk verdacht is
voor een BCC (inclusief subtype), de laesie geen BCC is. NKS zal dan bepalen of
de voorgenomen behandelstrategie geschikt is. Bijvoorbeeld in het geval dat er
voor chirurgie gekozen is en de meest geschikte behandeling voor deze laesie
ook chirurgie betreft, dan wordt er geen actie ondernomen. Echter, indien er
voor chirurgie gekozen is voor een laesie die geen huidkanker betreft, dan zou
dit de patiënt schaden en dan past NKS de behandeling aan naar de reguliere
zorg voor de desbetreffende diagnose.
- Er bestaat ook een risico dat de behandelbeslissing is gebaseerd op een hoge
zekerheid van de OCT diagnose, maar dat het subtype verkeerd is
geclassificeerd. Voor alle BCC subtypes is chirurgie de gouden
behandelstandaard. Derhalve zal wanneer er gekozen is voor chirurgie als
behandeling, niet ingegrepen worden door NKS. Ongeveer 40% van de BCC*s is van
het superficiële subtype en deze zijn meestal gelokaliseerd op de romp en
extremiteiten. Hoewel chirurgie ook de gouden behandelstandaard is voor
superficiële BCC*s, is non-invasieve behandeling reguliere zorg vanwege het
betere cosmetische resultaat en de relatief hoge genezingspercentages op de
lange termijn van 80%. Patiënten die op de OCT scan gediagnosticeerd worden met
een superficieel BCC, die op basis van de uitslag van het biopt een
niet-superficieel BCC blijken te hebben (nodulair of infiltratief BCC),
waarvoor excisie nodig is, lopen het risico non-invasief behandeld te worden.
Echter, het risico dat deze groep onderbehandeld wordt is relatief laag, omdat
recente literatuur aantoond dat imiquimod, de eerste keus behandeling voor
superficiële BCCs, genezingspercentages laat zien van 81.8% na 3 jaar follow-up
bij nodulaire BCCs. Volgens de reguliere zorg worden alle non-invasief
behandelde BCC*s na 3 maanden poliklinisch vervolgd, om er zeker van te zijn
dat de behandeling effectief is geweest.

Samenvattend concluderen wij dat de risico*s voor patiënten die deelnemen aan
het onderzoek laag zijn omdat:
- Slechts een klein percentage van de patiënten behandeld wordt met een methode
die geen histologische controle mogelijk maakt, namelijk de patiënten met een
hoge verdenking op een superficieel BCC.
- Alle patiënten krijgen een *veiligheidsbiopt* wat voorkomt dat we een totaal
ongeschikte behandeling starten wat te patiënt zou kunnen schaden;
- In geval van behandeling van een nodulair of infiltratief BCC met een
non-invasieve behandeling, dan kan deze behandeling nog steeds effectief
blijken te zijn en zo niet, dan geeft het follow-up bezoek na 3 maanden ons de
mogelijkheid om de patiënt alsnog chirurgisch te behandelen.