PIT studie: onderzoek naar het Protocol Imaginair uiTvoeren van zelfbeschadigend gedrag

Zelfbeschadiging is een steeds groter probleem aan het worden. Met
zelfbeschadiging wordt bedoeld: het doelbewust toebrengen van schade of pijn
aan het eigen lichaam. De International Society for the Study of Self-Injury
definieert non-suicidale zelfbeschadiging als volgt: as the deliberate,
self-inflicted damage of body tissue without suicidal intent and for purposes
not socially or culturally sanctioned (www.itriples.org). Bij zelfbeschadigend
gedrag is er altijd fysieke verwonding, wat een verwachte consequentie is van
het gedrag. Bij de definitie worden seq. suïcidale gevoelens en gedachten niet
meegerekend. Tot slot valt onder deze definitie niet: het gedrag dat schade
toebrengt aan het lichaam, maar wat geaccepteerd is binnen de maatschappij of
onderdeel is van culturelel, spirituele or religieuze rituelen
(www.itriples.org). Bij zelfbeschadiging is het de intentie om niet dood te
gaan, maar juist om door te gaan met leven. Voorbeelden van zelfbeschadiging
zijn opzettelijk snijden, krassen of branden in de eigen huid, zichzelf slaan
en met het hoofd tegen een muur bonken. Ook wanneer iemand zichzelf vergiftigt
en bijvoorbeeld doelbewust meer dan de voorgeschreven hoeveelheid medicijnen
inneemt, kunnen we spreken van zelfbeschadiging (S. de Klerk, A. van Emmerik,
A. van Giezen, 2010). Voorwaarde hiervoor is dat de handeling door de persoon
zelf niet bedoeld is om aan te overlijden.

Zelfbeschadigend gedrag komt bij mensen van alle leeftijden, sociale klassen en
etniciteiten voor, zowel bij vrouwen als bij mannen. Gezien het verschil in
definities moeten de prevalentiecijfers met voorzichtigheid worden genoemd. Uit
onderzoek blijkt dat zelfbeschadigend gedrag het meest voorkomt bij
adolescenten en jong volwassenen; 18-25% van deze groep geeft aan zich minstens
een keer in zijn leven te hebben beschadigd (www.trimbos.nl, 2017). In de
algemene populatie ligt de incidentie van zelfbeschadigend gedrag tussen de 14
en 600 personen per 100.000.
per jaar. Van de psychiatrische patiënten die zijn opgenomen komt bij 4.3 * 20%
zelfbeschadigend gedrag voor en zelfbeschadigend gedrag komt relatief vaker bij
vrouwen voor dan bij mannen (Claes et al., 2004).

Zelfbeschadigend gedrag komt vaker voor bij mensen die kampen met psychische
klachten, zoals depressie, angst, eetproblemen en problemen met
middelengebruik. Echter blijkt ook dat 15-20% van de adolescenten die zichzelf
beschadigt, niet aan een psychische stoornis lijdt. Mensen die zichzelf
beschadigen zijn gevoeliger voor interpersoonlijke stress en conflicten en
hebben meer moeite om hun emoties te reguleren (Andover, MS & Morris, 2014).
In de DSM-5 wordt zelfbeschadigend gedrag als criterium van de borderline
persoonlijkheidsstoornis genoemd. Tevens is het toegevoegd aan sectie III als
*aandoening die verder onderzoek behoeft*.

Er zijn verschillende redenen en motieven voor zelfbeschadigend gedrag en voor
mensen kan zelfbeschadigend gedrag meerdere functies hebben. Functies van
zelfbeschadigend gedrag zijn onder andere het stoppen van nare gevoelens en
gedachten, zichzelf straffen, rust krijgen, iets voelen ook al is het pijn,
wanhoop uiten, een dissociatie doorbreken, ergens onderuit komen, het uiten van
boosheid, het krijgen van controle, het krijgen van verlichting van
overweldigende emoties en het krijgen van hulp (Claes & Vandereycken, 2007).
Zelfbeschadigend gedrag is een manier om met ondraaglijke emoties om te gaan
(Camp, van I., 2014). Zelfbeschadigende mensen rapporteren vaak misbruik in het
verleden.

Het belonend effect van zelfbeschadigend gedrag zorgt ervoor dat het een
gewoonte of een verslaving kan worden. Zelfbeschadigend gedrag heeft voordelen
op korte termijn, namelijk een snelle, maar kortdurende afname van spanning,
angst, verdriet en kwaadheid. Daarbij ervaren sommigen het gevoel van pijn of
van warm bloed op hun huid als prettig. De gevoelens van schaamte, schuld en
zelfhaat nemen op de langere termijn weer toe wat maakt dat mensen dit gedrag
als een probleem ervaren (Claes en Vandereycken, 2006). Zelfbeschadigend gedrag
verloopt via de vaste volgorde van een voorafgaande spanningsopbouw, een
onweerstaanbare drang zichzelf op een of andere manier te verwonden, en
gevoelens van bevrediging achteraf (Van der Linden & van Oppen, 2002).

De zogeheten gedragsverslavingen worden klinisch herkend (Van Rooij
et al., 2014) en er wordt ook wel onderzoek naar gedaan. Er lijkt een grote
gelijkenis in symptomatologie te bestaan tussen zelfbeschadigend gedrag en
middelenverslaving, zoals escalatie van gebruik, regelmatige terugval, sterk
verlangen en preoccupatie met het gedrag. Ook op andere vlakken zijn er
overeenkomsten: het betreft vaak mensen met een verhoogde impulsiviteit en
psychologische of sociale kwetsbaarheden (Van Rooij et al., 2014). Daarbij
worden in voorlopige bevindingen uit onderzoek met hersenscans regelmatig
vergelijkingen getrokken tussen de gedragsverslavingen, eetverslaving en
middelengebonden verslavingen voor wat betreft de verstoorde werking van de
hersenen (Griffiths, 2005; Nijs, Franken & Booij, 2009). Bij verslaving is de
trek een belangrijke factor, waarbij bij zelfbeschadigend gedrag de emotionele
nood leidend is. Uit een onderzoek van Nixon et. aAl., (2002) blijkt dat bij
adolescenten zelfbeschadigend gedrag verslavingskenmerken toont. Patiënten met
geïnternaliseerde agressie hebben een grotere kans om zichzelf te beschadigen.
De endorfine die vrijkomt bij zelfbeschadigend gedrag wordt als een van de
factoren genoemd als onderdeel van de verslaving.

Qua behandeling van zelfbeschadigend gedrag is er geen specifieke therapie.
Doorgaans wordt er in de therapie meer aandacht besteed aan de onderliggende
problematiek met de verwachting dat het zelfbeschadigende gedrag dan ook zal
verminderen. In de behandelrichtlijnen van bijvoorbeeld angst en depressie zijn
de suggesties voor het behandelen van zelfbeschadigende gedrag beperkt. De
Klerk, van Emmerik en van Giezen (2010) zijn van mening dat zelfbeschadigend
gedrag een specifieke behandeling nodig heeft. Aan de hand hiervan kunnen ook
de onderliggende oorzaken worden onderzocht.

In de behandeling bij patiënten die zichzelf beschadigen wordt er door sommige
behandelaren gebruik gemaakt van een non-zelfbeschadigingscontract, waarin de
patiënt de afspraak maakt zichzelf niet te beschadigen tijdens de behandeling.
Uit onderzoek blijkt dat deze contracten vaak worden ingezet om schuld- en/of
angstgevoelens bij de therapeut te verminderen. Er is niet uit onderzoek
gebleken dat deze contracten effectief zijn bij het verminderen van
zelfbeschadigend gedrag. Tevens gaat het aangaan van zo een contract het tegen
om het onderwerp zelfbeschadigend gedrag bespreekbaar te maken gedurende de
behandeling. Ook durven patiënten vanuit schaamte/schuld niet te vertellen dat
ze zichzelf hebben beschadigd (de Klerk, van Emmerik en van Giezen, 2010). Er
pleiten dus argumenten tegen het gebruik van zo een contract. In de behandeling
is het belangrijk dat de patiënt vaardigheden aanleert om zelfbeschadigend
gedrag uiteindelijk te voorkomen of te verminderen. Een band tussen de
behandelaar en patiënt waarin steun, vertrouwen en samenwerking centraal staat,
is van belang. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie,
gecombineerd met een aantal andere technieken uit andere therapieën werkzaam is
in de behandeling van zelfbeschadigend gedrag (de Klerk, van Emmerik en van
Giezen, 2010).

In dit onderzoek zal het *protocol imaginair uitvoeren van zelfbeschadigend
gedrag* van Doeksen worden onderzocht. Dit protocol is een afgeleide van Eye
Movement Desencitizition Reprocessing (EMDR), dat een gefaseerde vorm van
psychotherapie is, dat gestuurd wordt vanuit het adaptive information
processing model van Shapiro (1989). Dit model van Shapiro gaat er vanuit dat
aan psychopathologie disfunctioneel opgeslagen herinneringen ten grondslag
liggen. Aan deze herinneringen zit veel lading gekoppeld die voelbaar wordt bij
het activeren van deze herinneringen. Bij EMDR worden de herinneringen
geactiveerd, waardoor de lading voelbaar wordt. Vervolgens wordt een taak
aangeboden die het werkgeheugen belast. De Werkgeheugentheorie is de theorie
over het werkingsmechanisme van EMDR die op dit moment de meeste empirische
steun geniet (Ten Broeke, de Jongh en Oppenheim, 2016). Het uitgangspunt van
deze theorie is dat het menselijk korte termijn- of werkgeheugen verschillende
taken tegelijkertijd kan uitvoeren. Voorbeelden zijn het plannen van taken, het
oplossen van problemen, maar bijvoorbeeld ook het ophalen en het opnieuw
vastleggen van herinneringen. Het werkgeheugen heeft echter een beperkte
aandachtcapaciteit. Het gevolg daarvan is dat door het uitvoeren van de ene
taak de prestaties op een andere taak * zoals het in gedachten ophalen en
vasthouden van geheugenbeelden * onder druk komen te staan en worden
onderbroken. Ook wordt de aandacht die gericht is op het beoordelen van een
herinneringsbeeld afgeleid door de oogbewegingen en wordt er tegelijkertijd
afstand gecreëerd tot het herinneringsbeeld door de instructies die tijdens
EMDR worden gegeven. Hierdoor vindt er *verval* (desensitisatie) van de
herinneringsbeelden plaats en verliest de herinnering steeds meer de emotionele
component als deze naar het lange termijn geheugen wordt weggeschreven. De
werkgeheugentheorie is ook bij de behandeling van verslaving onderzocht. Uit
onderzoek is gebleken dat hunkering naar een middel vermindert bij een
positieve flashforward en iemand een dubbele taak moet verrichten. De ervaren
trek bij dit positieve beeld vermindert in intensiteit en frequentie als er ten
tijde van de trek een visuo-spatiele taak wordt aangeboden (E. Kemps & M.
Tiggemann, 2015).
Het *Protocol Imaginair uitvoeren van zelfbeschadigend gedrag* is gebaseerd op
EMDR en de werkgeheugentheorie en ontwikkeld door Doeksen, klinisch psycholoog
(Doeksen, 2018). Ook in dit protocol wordt gebruik gemaakt van imaginatie, maar
op een andere manier dan bij EMDR. Bij dit protocol wordt de patiënt gevraagd
om zich in te beelden dat hij/zij het ongewenste gedrag uitvoert. Het gedrag
wordt imaginair uitgevoerd en tegelijkertijd wordt er een afleidende taak
aangeboden, waarmee het werkgeheugen dubbel wordt belast. Het doel van deze
techniek is dat de patiënt minder vervalt in het ongewenste, schadelijke
gedrag. Patiënten krijgen de huiswerkopdracht om dit thuis ook te doen en
zichzelf af te leiden met bijvoorbeeld een taak als tetris of de Stroop-taak.
Doeksen heeft dit protocol bij verschillen-de patiënten met verschillende
ernstige, schadelijke gewoontes toegepast, bij wie na 4 we-ken behandeling het
schadelijke gedrag was verdwenen. Vanwege succesvolle resultaten is dit
protocol ook toegepast bij een patiënt met zelfbeschadigend gedrag, verder
bekend met ADHD en PTSS met dissociatieve klachten. Patiënte beschadigde
zichzelf inwendig vaginaal en anaal. Na 2 sessies met het protocol is er na 10
weken geen sprake meer van zelfbe-schadigend gedrag (Doeksen & ten Broeke,
artikel in voorbereiding).
Bovenstaand protocol heeft overeenkomsten met het Feeling State Addiction
Protocol (FSAP), dat is ontwikkeld om (gedrags)verslavingen te behandelen. Dit
protocol is gebaseerd op de Feeling-State Theorie (FST) en deze theorie gaat er
vanuit dat verslavingen zijn gecreëerd wanneer een positief gevoel op
standvastige wijze gelinkt wordt met een specifieke object of gedrag. Het
gelinkte stuk tussen het gevoel en gedrag wordt de feeling-state (FS) genoemd.
Wanneer de FS wordt getriggerd, dan wordt het gehele psychofysiologische pad
geactiveerd. Deze activatie leidt tot het oncontroleerbare gedrag (Miller,
2012).

Vanwege deze positieve resultaten die als een belangrijke bijdrage worden
gezien in de behandeling van o.a. zelfbeschadigend gedrag, zal in dit onderzoek
dit *Protocol imaginair uitvoeren van zelfbeschadigend gedrag* bij een groep
van 24 patiënten worden onderzocht. Er is een aantal redenen, waarom dit een
nuttig en belangrijk onderzoek is. Er is vooralsnog geen specifieke, effectieve
behandeling voor zelfbeschadigend gedrag, echter wordt er in de literatuur wel
een noodzaak hiertoe beschreven. Zolang het zelfbeschadigend gedrag blijft
bestaan, blijft ook het negatieve zelfbeeld gevoed worden, wat vaak een
stagnerende werking heeft in de behandeling. De fysieke gevolgen van
zelfbeschadigend gedrag kunnen ernstig zijn, waardoor patiënten regelmatig bij
de eerste hulp belanden. Naast de negatieve gevoelens die dit bij de patiënten
teweeg brengt, leidt dit ook tot een hoge kostenpost voor de zorgverzekeraars.

Het doel van het onderzoek is om te onderzoeken of het *Protocol imaginair
uitvoeren van zelfbeschadigend gedrag* leidt tot vermindering van
zelfbeschadigend gedrag en de drang tot zelfbeschadigend gedrag.

Het betreft een single-case-experimental design, waarbij het doel is om te
onderzoeken of er een functionele relatie is tussen een onafhankelijke en
afhankelijke variabele (Horner et al., 2005). De impact van een behandeling
wordt onderzocht door veel herhaalde metingen te verrichten en deze data te
analyseren (Morley, 2018). Bij single-case wordt de data binnen iedere
participant verzameld en dient iedere participant ook als zijn eigen
controlegroep. De term single-case betekent niet dat er maar een 1 participant
is, maar het refereert naar de wijze van dataverzameling (Neuman & McCormick,
1995). Er dient een afhankelijke variabele te zijn en dat is meestal te
observeren en meetbaar gedrag. Ieder meetmoment tijdens de interventieperiode
wordt vergeleken met een eerder meetmoment (Horner et al., 2005).
Het voordeel van een single-case design boven een randomised controlled trials,
is dat per participant de uitkomsten, zoals het verloop en het proces van de
therapie, bekeken kunnen worden (Morley, 2018).

Dit onderzoek betreft een non-concurrent multiple baseline design. Multiple
baseline designs kunnen de data van meerdere datasets binnen een single-case
experimental design middelen (Neuman & McCormick, 1995). Binnen dit design is
het mogelijk om op verschillende momenten participanten te laten instromen in
het onderzoek, wat een voordeel is voor dit onderzoek, aangezien de kans
bestaat dat er geen 24 participanten tegelijkertijd aanwezig zijn die kunnen
deelnemen aan het onderzoek.
In dit design wordt er gestart met een baselineperiode variërend van 7 tot en
met 21 dagen, waarbij op gerandomiseerde wijze 5 participanten starten na
aanvang van de baselineperiode op dag 8, 5 participanten op dag 11, 5
participanten op dag 15, 5 participanten op dag 18 en 4 participanten op dag 22
met de interventieperiode. De baselineperiode wordt opgevolgd door een
interventieperiode (behandelfase) waarin het *protocol imaginair uitvoeren van
zelfbeschadigend gedrag* wordt toegepast. Het uitgangspunt van Doeken is dat er
1 of 2 sessies met het protocol nodig zijn om de patient de techniek aan te
leren en zo te laten ervaren hoe de drang kan zakken bij het imaginair
uitvoeren van het zelfdbeschadigende gedrag en tegelijkertijd een
werkgeheugentaak uit te voeren. Gezien de ernst van de
persoonlijkheidsproblematiek bij deze doelgroep, die getraumatiseerd en
verwaarloosd is, wordt er in dit onderzoek voor gekozen om gedurende 5 weken
eenmaal per week een behandelsessie met het protocol aan te bieden, wat
neerkomt op in totaal 5 sessies. Naar verwachting zullen de deelnemers hiermee
voldoende veiligheid en steun ervaren om het protocol ook zelf toe te passen.
De duur van een sessie is afhankelijk van hoeveel drang er op dat moment
aanwezig is, maar zal maximaal 60 minuten duren. Tijdens de interventieperiode
krijgen de deelnemers de huiswerkopdracht mee om dagelijks te oefenen met de
techniek. Steeds als de deelnemer de drang voelt om zichzelf pijn te doen, is
het de opdracht om het protocol toe te passen.
Na de interventieperiode volgt een follow-up periode van 4 weken waarin
dagelijks wordt geregistreerd.

De hele onderzoeksperiode (de baselineperiode, de interventieperiode en de
follow-up periode) wordt de patiënten gevraagd om dagelijks te registreren (zie
bijlage II) hoe vaak ze zichzelf hebben beschadigd en hoe ernstig dit was. Ook
wordt gevraagd te registeren hoe sterk de drang tot zelfbeschadiging was (op
een schaal van 0-10). Tevens wordt gevraagd hoelang ze het protocol thuis
hebben toegepast.

Bij aanvang van de baselineperiode, voor en na de interventieperiode en na de
follow-up periode wordt een zelfrapportage vragenlijst, de Alexian Brothers
urge to s elf-injury scale (ABUSI), afgenomen die vraagt naar de drang naar
zelfbeschadiging. Deze vragenlijst is van het Engels vertaald naar het
Nederlands en weer terugvertaald door een native speeker. De terugvertaling
kwam nagenoeg overeen met de oorspronkelijke vragenlijst en is op dat punt
aangepast. Tevens wordt op dezelfde momenten de Zelfcontrole vragenlijst
afgenomen, om te meten of de deelnemers na het onderzoek meer zelfcontrole
ervaren, dan bij aanvang van het onderzoek.

Protocol Imaginair uitvoeren van ongewenste gewoontes, gedurende werk geheugen belasting. Versie: zelfbeschadiging Rationale zelfbeschadiging >Ik ga je zo meteen een methode leren, waardoor je leert in gedachten jezelf pijn te doen en tegelijkertijd je ogen te bewegen, net zolang tot je geen drang meer hebt om jezelf te pijnigen. De oogbewegingen noemen wij Werk Geheugen Belasting en zorgt ervoor dat je steeds minder drang voelt om jezelf in het echt pijn te doen.> Introductie Procedure Imaginair zelfbeschadigen. >Ik ga je straks een aantal vragen stellen over je drang om jezelf pijn te doen. Ik ga je vragen je ogen dicht te doen en naar die plek op je te gaan, waar je de drang om jezelf pijn te doen, het sterkste voelt. Ik vraag je dan, hoe sterk de drang is om jezelf pijn te doen, op een schaal van 0 helemaal geen drang- tot 10 een drang, zo sterk als maar kan. Vervolgens vraag ik je naar die plek te gaan en in gedachten jezelf zo hard pijn te doen, als je maar kunt; tegelijkertijd vraag ik je mijn vingers of de lampjes te volgen.> >Na ongeveer 32 seconden, stop ik met de vingers of de lampjes en vraag ik je hoe sterk de drang om jezelf pijn te doen nog is, op een schaal van 0 =helemaal geen drang, tot 10 een drang, zo sterk als maar kan> Dan opnieuw vraag ik je op die plek, waar de drang nog geen 0 is, in gedachten jezelf pijn te doen, zo hard als je kunt>en weer mijn vingers of de lampjes te volgen> >Dit herhalen we steeds tot de drang om jezelf pijn te doen, op die plek helemaal weg is en je de drang een 0 kunt geven. Als de drang op die plek 0 is, vraag ik je die plek in gedachten> wit> te maken, zodat je weet dat die plek rustig is en je daar klaar bent>. >Vervolgens vraag ik je weer je ogen te sluiten om na te gaan of je je nog op een andere plek wilt pijn doen>. Die plek gaan we op dezelfde manier behandelen: eerst een score vragen van de drang van 0 tot 10 en vervolgens weer in gedachten jezelf pijn te doen, tot de drang 0 is en dan de plek wit te maken.> >We gaan net zolang door totdat je hier in de kamer, geen drang meer voelt om jezelf pijn te doen. We oefenen dit samen in de kamer, zodat je dit thuis, precies op dezelfde manier kunt doen. Wanneer je thuis de drang voelt om jezelf pijn te doen, ga je in gedachten naar die plek toe en ga je, terwijl je je vinger voor je ogen beweegt( of tapt/tetris speelt) jezelf in gedachten pijn te doen, zo hard als je kunt. Net zolang tot de drang 0 is, en je de plek wit kunt maken. Zo werk je alle plekken af. Iedere keer als je jezelf in het echt pijn wilt doen, ga je het op deze manier in gedachten doen. Weet wel dat het thuis oefenen heel erg belangrijk is>. Protocol Introduceer de oogbewegingen. Denk aan de goede afstand en hoog tempo (zo snel als iemand kan volgen) Andere vormen van Werk geheugenbelasting kunnen natuurlijk ook. Stap 1: Plaats van het lichaam om jezelf pijn te doen >Ik vraag je je ogen dicht te doen en mij te vertellen, waar je je nu het liefste pijn zou willen doen.> Patiënt noemt een plek in het lichaam Stap 2: Sterkte van de drang (0-10) >Hoe sterk is de drang om jezelf pijn te doen nu, op deze plek, op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 helemaal geen drang tot 10, zoveel drang als maar kan.> Patiënt noemt een getal boven de 0. Stap 3: Imaginair pijn doen Ga maar naar die plek, doe jezelf pijn (afhankelijk van wat patiënt) doet)..snijd, knijp, sla>etc) zo hard als je kunt, doe wat je lijf wilt doen> en volg mijn vingers of de lampjes. Na circa een halve minuut Herhaling stap 2: Sterkte van de drang >Hoe sterk is de drang om jezelf te>>..( snijden,knijpen,bijten, slaan>) nu, op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 geen drang is en 10 de drang zo sterk als maar kan.> Herhaling stap 3: Imaginair pijn doen >Ga maar naar die plek en doe jezelf pijn>..etc. zo hard als je kunt, doe wat je lijf wilt doen> en kijk naar mijn vingers/de lampjes.> Na circa een halve minuut. Steeds 2 en 3 herhalen totdat de drang om te trekken 0 is. Stap 4: Wit maken van de plek >Ga naar de plek die nu 0 is en maak die in gedachten wit. Dan weten we dat je daar nu gesneden>etc. hebt en dat die plek nu rustig is>. Herhaling van stap 1 t/m 4 totdat er geen plek meer is aan te wijzen, waar de patiënt nog drang voelt om zichzelf pijn te doen. Stap 5: Positief afsluiten >Wat is het meest positieve of waardevolle dat je deze sessie hebt ervaren> Indien zinvol: wat zegt dat over jou? Hoe noem je zo iemand?> Stap 6: Huiswerk >We hebben nu je hele lichaam rustig gemaakt. Nu vraag ik je dit thuis te oefenen. Steeds als je de drang voelt om jezelf pijn te doen, ga je zitten, je gaat in gedachten naar die plek van je lichaam waar je jezelf pijn wilt doen en doe het in gedachten; zo hard als je maar kunt , je doet wat je lijf eigenlijk wil doen, terwijl je je vingers voor je ogen heen en weer beweegt en je met je ogen je vingers volgt.> Laat de patiënt even de oogbewegingen oefenen. Als het lastig is voor de patiënt, kunnen andere vormen van werk geheugenbelasting worden geoefend; zoals tappen op de benen, Tettris spelen of tafels op zeggen....etc. >Je mag iedere dag op dit registratieformulier bijhouden hoe lang je per dag jezelf in het echt hebt pijn gedaan en hoelang je in gedachten (imaginair) jezelf hebt pijn gedaan. De volgende keer dat je komt mag je dit formulier meenemen>. © Do Doeksen versie 1-2018

Men kan zich de vraag stellen of patiënten niet op meer ideeën worden gebracht
als het in de behandeling expliciet zal gaan over zelfbeschadigend gedrag. In
de media heeft er lange tijd een groot taboe gelegen op zelfbeschadigend en
suïcidaal gedrag. Dit dilemma over het wel of niet publiceren over
zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag voert terug tot 1774, toen er een boek Het
lijden van de jonge Werther werd gepubliceerd van Goethe, waarin de
hoofdpersoon zichzelf van het leven beroofde. Als reactie op dit boek volgde er
een golf van suïcides in de samenleving. Dit wordt ook wel het Werther *effect
genoemd.
Ook in de hulpverlening is zelfbeschadiging een thema waar lang een taboe op
heeft gerust. In de hulpverlening was het devies: negeren, dan zou het
uiteindelijk wel overgaan. Een belangrijk uitgangspunt van het boek *Omgaan met
zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag* van de Klerk, van Emmerik en van Giezen
(2010) is het thema om nadrukkelijk aandacht te geven aan zelfbeschadigend
gedrag in plaats van het te negeren of te bagatelliseren. Hierbij sluit het
advies van de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging om juist over het
zelfbeschadigende gedrag te praten aan (Stichting Landelijke Zelfbeschadiging,
2019). Ook is de Ivonne van de Ven Stichting het niet eens met de aanname dat
wanneer je met iemand over suïcide praat, je de persoon dan op ideeën brengt.
Het praten over de suïcidale gevoelens kan juist de ruimte geven om iemand zijn
gevoelens uit te spreken en de steun te ontvangen die iemand nodig heeft. De
richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten schrijven voor dat
praten over de suïcidale gedachten een essentieel onderdeel van de behandeling
is en de richtlijnen benadrukken dat het met een patiënt spreken over suïcide
er niet toe zal leiden dat een patiënt op bepaalde gedachten wordt gebracht,
maar dat dit vaak ten onrechte wordt verondersteld (A. Kerkhof en B .van Luyn,
2016).

De deelnemers krijgen de opdracht om voor een periode van maximaal 12 weken
dagelijks te registreren. Dit betreft een korte registratieopdracht. Daarnaast
wordt van de deelnemers een deelname verwacht aan 5 sessies met het *Protocol
imaginair uitvoeren van zelfbeschadigend gedrag*. Dit vergt inspanning van de
deelnemers, maar dit wordt als haalbaar ingeschat naast de therapie die ze al
krijgen. Een risico is dat de drang tot zelfbeschadigend gedrag sterker gevoeld
gaat worden, maar tegelijkertijd krijgen de deelnemers ook een vaardigheid
aangeleerd om hiermee om te gaan.