Handscan Optical Score in Reumatoïde Artritis: een inventarisatie waarbij hoogte van CRP, BSE, IL-6, klinische artritis en reproduceerbaarheid van de DAS28 score worden vergeleken.

De DAS 28 is een internationaal erkende, samengestelde meetmethode van
(Reumatoïde Artritis) RA ziekteactiviteit. Er is een versie voor de bezinking
(BSE) en een versie voor C-reactive Protein (CRP). Er zijn meerdere redenen
waarom een betere methode voor het monitoren van RA ziekteactiviteit ontwikkeld
moet worden.
De eerste reden is dat in de baanbrekende DAS studie uit 1990 de indicatoren
voor de DAS 28 werden bepaald in een groep van 113 "vroege" RA patienten met
een gemiddelde swollen joint count van 14, een tender joint count van 11 en een
gemiddeld CRP van 30. Deze groep patiënten is niet meer representatief voor
onze huidige dagelijkse praktijk en er is een meer gevoelig meetinstrument
nodig voor de huidige "vroege fase"van de ziekte. In de toekomst kan het zelfs
zo zijn dat therapeutische interventies kunnen worden toegepast in het spectrum
van de klinisch verdachte artralgien ( pijn door RA voordat zwelling zichtbaar
is).
Ten tweede is bekend dat de reproduceerbaarheid van de DAS28 metingen in de
klinische praktijk varieert tussen individuele reumatologen (Cheung et al
2013). De overeenkomst in de DAS28 (remissie/ mild/ernstig/ actief) varieert
tussen 71% en 87%, met alleen een kappa van 0.50 van overeenkomst op het niveau
van gezwollen gewrichten.
Ten derde, het objectieve deel van de indicatoren kan ervoor zorgen dat er
overbehandeling optreedt van patiënten met pijn zonder inflammatie.
Een andere reden om te zoeken naar alternatieve methoden voor het meten van
ziekteactiviteit in RA is het voorspelde tekort aan gezondheidszorgmedewerkers
in de Reumatologiezorg in de VS. In tabel 1 ( zie protocol) wordt getoond dat
dit tekort zal oplopen tot 4000 in 2030 (5) Een geautomatiseerde methode (
robotica) voor het meten van RA ziekteactiveit kan hiervoor wellicht een
oplossing bieden.

De Handscan is een nieuwe, Nederlandse, non-invasieve beeldvormende techniek
waarmee ontstekingen van de gewrichten van handen en polsen bij patiënten met
RA in beeld gebracht kunnen worden.De techniek is gebaseerd optisch spectrum
transmissie metingen (www.hemics.com). Doordat de Handscan gebruik maakt van
deze techniek wordt de Handscan verondersteld een objectief meetinstrument te
zijn. De Handscan heeft al laten zien dat hij subklinische inflammatie kan
aantonen wanneer het apparaat in studies werd vergeleken met Echo en DAS 28
Scores (Onna et al 2015).
Op dit moment hebben slechts een beperkt aantal instituten ( waaronder zowel
het MCL als het LUMC) de beschikking over en ervaring met dit nieuwe apparaat.
Tot nu zijn er nog geen data bekend, die de Handscan vergelijken met
systemische parameters van inflammatie zoals BSE, CRP, IL-6 en artritis
activiteit. Daarnaast is ook de range van optical scores in individuele
patiënten nog niet bekend.

Met deze studie zullen we data verzamelen, hetgeen kan leiden tot meer
specifieke klinische Handscan studies. Wij moeten eerst de associatie tussen de
Handscan en de huidige objectieve parameters voor inflammatie aantonen en
daarnaast het vermogen van de Handscan vaststellen om kleine ( subklinische)
veranderingen in een korte behandelperiode te definieren.
Als de Handscan dit vermogen heeft dan zou hij een nieuwe meetmethode zijn voor
een meer objectieve en betere meting van ziekteactiviteit bij RA.
Een secundair doel van de studie is om de relatie tussen serum Interleukine- 6
en CRP, BSE en de Swollen joint count tijdens verschillende behandelingen te
evalueren. We verwachten dat de serum IL-6 niveaus in de Sarilumab
behandelgroep een betere klinische respons voorspellen dan in de andere
behandelgroepen
Een ander secundair doel is het effect te beschrijven van Sarilumab behandeling
bij MTX naieve patiënten ( percentage remissie na 12 weken en de tijd tot
remissie, vergeleken tot de monotherapie MTX groep)
Als deze studie aantoont dat de Handscan inderdaad zowel subklinisch artritis
activiteit kan meten en gevoeliger is voor verandering dan de DAS 28 meting dan
zijn meer studie gerechtvaardigd. Een intrigerende toepassing zou het gebruik
van de Handscan zijn als classificatie meetmethode voor vroege RA patiënten,
die het meeste voordeel zouden hebben bij de snelle start met de behandeling
met biological DMARDs in de vroege stadia van de ziekte. Daarnaast zou de
Handscan gezondheidsmedewerkers kunnen vervangen als hij gebruikt wordt als een
instrument om ziekte activiteit te controleren, hetgeen dan een belangrijke
oplossing zou kunnen zijn voor het verwachte tekort aan gezondheidszorg
medewerkers in de reumatologie.

Primair doel:
Het beschrijven van de associatie tussen de Handscan optische scores en de
huidige objectieve parameters voor inflammatie ( CRP, BSE, serum IL-6) en de
klinische swollen joint score in drie behandelgroepen met verschillende
farmacokinetische werkingsmechatnismen tegen RA activiteit. Elk van deze
groepen heeft zijn eigen tijd tot respons, veroorzaakt door de verschillende
farmacodynamische eigenschappen van de gebruikte medicatie. Als de Handscan
echt gevoelig en de vroege respons kan vastleggen dan zal een verschil tussen
de behandelgroepen worden vastgesteld in de Handscan scores.

Secundaire doelen:
- Het vergelijken van tijd tot respons in de drie behandelgroepen met
betrekking tot swollen joint count, tender joint count, DAS28, CRP, BSE en IL-6.
- De Handscan optische score bij baseline in onbehandelde, vroege RA patiënten
definieren.
- De reproduceerbaarheid van de Handscan metingen versus de interobserver
variatie van de DAS 28 vaststellen
- De associatie tussen de Handscan Total Optische Score en DAS 28 laten zien
- Het effect van Sarilumab in MTX naïeve patiënten in vergelijking tot de MTX
monotherapie groep beschrijven
- IL-6 niveau vaststellen bij ernst van artritis activiteit, verschillende DAS
categorieën

De HANDRAIL study is een gerandomiseerde open label trial met drie
verschillende behandelgroepen.
De studie vergelijkt gedurende 12 weken de eigenschappen van de verschillende
meetmethodes voor RA ziekteactiviteit in drie gerandomiseerde behandelgroepen,
die een verschillende respons in de tijd hebben door de verschillen in
farmacodynamiek .

MTX-naïeve, vroege RA patienten, diezullen worden gerandomizeerd in drie subgroepen: I. methotrexaat monotherapie, 1 x per week 15 mg II. methotrexaat plus methylprednisolon 120 mg IM (depomedrol) III. methotrexaat 1 x per week 15 mg, plus Sarilumab 200 mg SC 1 x per 2 weken Na randomisatie is de studie een open label observationele studie die focust op de eigenschappen van verschillende meetmethodes voor RA ziekteactiviteit gedurende 12 weken

Er zijn in totaal 7 studiebezoeken (Screening, baseline en week 1, 3, 6, 9 en
12). Dit zijn wel 3 tot 4 bezoeken buiten de reguliere zorg in deze periode (
normaal start methotrexaat of eerste andere csDMARD) maar dit geeft ook de
kans op tussentijdse beoordeling en indien nodig aanpassen van de medicatie.
Bloedafnames zijn iets frequenter dan bij de reguliere zorg bij het opstarten
van een DMARD: maar ook bij reguliere start van methotrexaat zou om de 3-4
weken worden bloed geprikt, er wordt bv minder vaak geprikt dan het geval zou
zijn bij de start met anders csDMARDs: Sulfasalazine en Leflunomide..
De Handscan wordt door patienten niet als pijnlijk of vervelend ervaren.
Het herhalen van het gewrichtsonderzoek ( om de interonderzoeker variabiliteit
van de DAS28 aan te tonen) kan wel pijnlijk zijn bij patienten met een hoge
tender joint score ( veel pijnlijke gewrichten)
Alle patienten hebben actieve RA en zouden nu met een DMARD moeten starten, in
de studie krijgen allen werkzame medicatie (DMARD danwel bioDMARD) voor
actieve RA, met bekende bijwerkingen, het te verwachten therapeutische effect
en de ziektebelasting van actieve RA wegen op tegen de kans op eventuele
bijwerkingen.
Het voordeel van de vroege behandeling met Sarilumab ligt in de kans op het
eerder bereiken van remissie in een vroeg stadium van de ziekte