Cognitieve gedragstherapie voor tinnitus gerelateerde slapeloosheid: een single case experiment

Tinnitus is het waarnemen van geluiden (m.u.v. stemmen) zonder dat er een
externe bron aanwezig is. Het geluid wordt vaak beschreven als een *gerinkel*
of als een hoge toon. Hoewel ongeveer 20% van de volwassen populatie tinnitus
ervaart, heeft slecht 1-6% last ervan (Bhatt, Lin, & Bhattacharyya, 2016; Cima,
Crombez, & Vlaeyen, 2011; Davis & Refaie, 2000; Kim et al., 2015; McCormack,
Edmondson-Jones, Somerset, & Hall, 2016). Er is geen curatieve behandeling voor
chronische tinnitus. Patiënten ervaren vaak stress en ontregelingen in diverse
aspecten van het dagelijks leven (Davis & Refaie, 2000; Hall et al., 2018).
Slapeloosheid is een van de klachten die veel voorkomt onder tinnitus
patiënten, waarbij er veel onduidelijkheid is over de onderliggende mechanismen
(Langguth, 2011). Volgens Harvey (2001) is slapeloosheid geen secundaire
klacht, maar juist de oorzaak en een belangrijke instandhoudende factor van
klachten, stress en pathologie. Gezien de dynamische relatie tussen
slapeloosheid en tinnitus, is slapeloosheid waarschijnlijk een comorbide
klinische klacht. Als zodanig moet cormorbide slapeloosheid rechtstreeks
behandeld worden (Folmer & Griest, 2000).

Recente meta-analyses hebben geconcludeerd dat cognitieve gedragstherapie voor
slapeloosheid (CGTi) klinisch significante effecten heeft op primaire
chronische slapeloosheid (Trauer, Qian, Doyle, Rajaratnam, & Cunnington, 2015)
en comorbide slapeloosheid (Geiger-Brown et al., 2015). Bovendien zijn met
CGTi, naast vermindering van slapeloosheid, verbeteringen waargenomen bij
aanverwante klachten zoals depressie (Jacobs, Benson, & Friedman, 1993),
gegeneraliseerde angst stoornis (Blais, Mineault, & Morin, 2000) en chronische
pijn (Jungquist et al., 2010). Meer recent heeft een kleine studie aangetoond
dat dezelfde verbeteringen waarschijnlijk ook gelden voor tinnitus. Ongeveer de
helft van het aantal deelnemers in deze studie liet vooruitgang zien ten
aanzien van ervaren tinnituslast (Marks, McKenna, & Vogt, 2019). Dit was de
eerste studie die onderzoek deed naar de effecten van CGTi bij patiënten met
tinnitus. Ondanks het kleine aantal deelnemers en het gebrek aan een controle
conditie, zijn de bevindingen een belangrijke eerste stap in het begrijpen van
slapeloosheid bij tinnitus patiënten. Verder onderzoek naar de effecten van
CGTi op tinnitus is echter noodzakelijk.

Als alternatief voor een Randomized Control Trial (RCT), biedt een Single-Case
Experimental Design (SCED) een hoge mate van interne validiteit. Dit is
onmisbaar bij het vast stellen van causale verbanden tussen een interventie en
veranderingen binnen de patiënt. SCED maakt het ook mogelijk om
verandermechanimsen binnen de interventie uit te diepen en maakt daarmee
daarmee het onderzoeken van mediërende en modererende factoren mogelijk. Dit
onderzoek maakt gebruik van de SCED methodologie om de effecten van CGTi voor
patiënten met tinnitus te onderzoeken. Het is daardoor mogelijk om het
behandelprotocol op een precieze en gecontroleerde manier te evalueren, waarbij
ook causale verbanden kunnen worden vast gesteld. Een positief en betrouwbaar
effect van CGTi op slapeloosheid en tinnituslast zou een concreet behandelplan
kunnen bieden voor de toekomst. Tevens levert deze studie een belangrijke
bijdrage aan mogelijke toekomstige studies naar interventies voor tinnitus en
slapeloosheid.

Vanwege het feit dat de effecten van chronische tinnitus niet gesimuleerd
kunnen worden bij gezonde deelnemers, is het noodzakelijk om patiënten te
includeren in deze studie. Om de effectiviteit van deze interventie vast te
stellen zullen volwassenen patiënten met chronische subjectieve tinnitus en
slaapproblemen worden geïncludeerd. CGTi zou ook volgens het bestaande
ziekenhuisprotocol (ook wel de *gebruikelijke zorg* genoemd) aan deze patiënten
worden aangeraden. Daarmee is deze studie voor patiënten minimaal invasief en
weinig belastend.

Primair doel: Deze studie onderzoekt het positieve, negatieve of het gebrek aan
effect dat CBTi heeft op slapeloosheid bij patiënten met tinnitus.

Secundaire doel: Het onderzoeken van het positieve, negatieve of gebrek aan
effect dat CBTi heeft op de tinnitus ervaring.

Deze studie maakt gebruik van een sequentiële, gerepliceerde SCED. De opzet
gaat uit van een aantal verschillende deelnemers die dezelfde interventie
ondergaan op verschillende tijdpunten. Elke deelnemer is zijn eigen controle en
zal systematisch worden gemeten met dagelijkse dagboeken (die reeds deel
uitmaken van de huidige CGTi interventie). Het continu meten van elke
individuele deelnemer zorgt ervoor dat mogelijke relaties tussen elke component
van de interventie (bijv. psycho-educatie, relaxatie) en de individuele
ervaringen (bijv. slaap kwaliteit, tinnituslast) kunnen worden onderzocht door
exact vast te stellen óf en wanneer zich een verandering voordoet op de
verschillende niveaus.

Data wordt continu verzameld gedurende de baseline (fase A) en behandeling
(fase B) en follow-up (fase A*). De data zal geanalyseerd word binnen en tussen
deelnemers, waardoor het mogelijk is om causale verbanden vast te stellen. Een
sequentieel gerepliceerd design over subjecten zorgt voor een toename van de
power door de start van de interventie te randomiseren (fase B) voor iedere
deelnemer.

De gebruikelijke behandeling voor tinnitus gerelateerde slapeloosheid bij het
Maastricht UMC+ is een CGTi behandeling (zie sectie 5.1 en Appendix A) van 9
sessies. De eerste sessie start met de introductie van het slaapdagboek. Sessie
7 en 8 zijn follow-up sessies, respectievelijk 1 en 3 maanden na de
behandeling. Na de introductie van het slaapdagboek zijn er dus 6 interventie
sessies die wekelijks plaats vinden in het Maastricht UMC+. Aanvullend op de
gebruikelijke zorg zijn het dagelijkse tinnitus dagboek en andere vragenlijsten
(o.a. ESIT-SQ, FTQ, TCS, HUI-3; zie sectie 8.1) op T0 (screening voorafgaand
aan behandeling), T1 (einde van de wekelijkse sessies), T2 (1 maand follow-up)
en T3 (3 maanden follow-up).

De verzameling van data start direct na Sessie 0. Een internet applicatie die
speciaal ontwikkeld werd voor single-case experimenten
(https:tamalkd.shinyapps.io/scda/ - ontwikkeld door de Methodology of
Educational Sciences Research Group en Health Psychology Research Group van de
KU Leuven) zal random start data genereren voor de startdatum van fase B. Het
aanbevolen minimale aantal meetmomenten dat nodig is voor een stabiele baseline
varieert en is primair afhankelijk van het niveau van variabiliteit in de
afhankelijke variabele. Een minimum van 5 datapunten wordt echter beschouwd als
noodzakelijk (Kratochwill et al., 2013). De randomisatie van de start van de
behandeling vindt dan ook plaats tussen de 5 en 33 dagen na Sessie 0. De studie
volgt een gereguleerde randomisatie (Koehler & Levin, 1998) waarin elke
deelnemer wordt gerandomiseerd in een schema waarin de start van de behandeling
eveneens wordt gerandomiseerd. Door deze procedure neemt het mogelijke aantal
combinaties toe en daarmee ook de power. Dagelijkse verzameling van de data
stopt bij de laatste follow-up sessie, gelijktijdig met de overige eindmetingen
(Sessie 8; de follow-up na 3 maanden volgens het CGTi protocol).

Het risico, ongemak en de last van deze studie is minimaal. In voorgaand CGTi
onderzoek werden verbeteringen aangetoond op zowel slaapklachten als aanwezige
comorbiditeiten (bijv. angst en depressie), zonder extra risico voor het
individu. Het slaapdagboek is een kort instrument (duur van invullen is minder
dan 5 minuten) dat reeds wordt toegepast als een integraal onderdeel van de
behandeling. Het toegevoegde tinnitus dagboek (eveneens minder dan 5 minuten)
verhoogt de last niet significant. Naast de reguliere behandelcontacten hoeft
een deelnemer niet langer dan nodig in het ziekenhuis te verblijven. Ook zijn
er geen extra bezoeken aan het ziekenhuis nodig.