Heeft militair personeel met MTSS baat bij vroegtijdige interventie met ESWT?
Een multicenter gerandomiseerde studie

Bij een fysiek actieve populatie is het Medaal Tibiaal Stress Syndroom (MTSS)
een veelvoorkomend overbelastingsletsel van het onderbeen (benen). Het wordt
vaak gezien bij militairen en hardlopers. De incidentie bij militairen varieert
van 7,2% tot 35% en bij hardlopers van 13,6% tot 20% . Binnen defensie kan deze
blessure leiden tot terugtrekking uit de militaire basisopleiding (Algemene
Militaire Opleiding Training (AMO)) of zelfs tot ontslag uit het leger (Royal
Netherlands Army =RNLA) als behandeling niet succesvol is.
MTSS wordt gekenmerkt door pijn, soms met zwelling, aan de mediale zijde van
het middelste en distale derde deel van het scheenbeen. Dit is zowel bij
fysieke activiteiten als in rust. Behandeling en preventie van MTSS zijn
moeilijk vanwege onbekendheid van de etiologie. Een van de hypothesen is dat er
tibiale periostitis is in combinatie met corticaal botoedeem en microtrauma.
Risicofactoren voor MTSS zijn in veel onderzoeken bestudeerd. Potentiële
risicofactoren zijn Body Mass Index (BMI), loop biomechanica, Range of Motion
(ROM) van de enkel en heup, navicular drop en vele anderen. De exacte wijze
waarop deze factoren bijdragen aan de ontwikkeling of het in stand houden van
MTSS is echter nog niet duidelijk.
Omdat de etiologie van MTSS onbekend is en er een reeks potentiële
risicofactoren zijn, bestaan er veel behandelmogelijkheden, maar het bewijs
voor de effectiviteit van deze behandelingen is zeer zwak of afwezig (7-10).
Extracorporale schokwavetherapie (ESWT) is de toepassing van korte
geluidsgolven met hoge intensiteit. Het wordt o.a. gebruikt bij de behandeling
van insertionele tendinopathieën als een mechanisme om de lokale respons op
weefselherstel te reactiveren. Voor MTSS wordt verondersteld dat het
therapeutisch gebruik en effectiviteit van ESWT voorkomt door het stimuleren
van bot-remodellering of door het verminderen van pijnsignalering naar de
hersenen en het afbreken van calciumafzettingen. Bewijs van de effectiviteit
van ESWT is zwak tot matig, maar lijkt effectiever of veelbelovender dan andere
niet-chirurgische behandelingen voor het verminderen van pijn bij aandoeningen
van de onderste extremiteiten.
ESWT-behandeling heeft meestal weinig behandelingssessies nodig om effectief
te zijn. Idealiter zou de behandeling van MTSS zo kort mogelijk moeten zijn,
omdat de gevolgen voor militaire inzet of het afronden van de militaire
basisopleiding dramatisch kunnen zijn, omdat MTSS klachten kunnen leiden tot
ongeschiktheid voor de dienst en mogelijk ontslag uit het leger.
Een ander onderdeel van de behandeling van MTTS is aanpassing in training en
oefening. In de RLNA wordt een richtlijn voor onderbeenklachten gebruikt voor
de behandeling van MTSS.
Bij Defensie zijn beide behandelingen usual care. Beiden worden afzonderlijk
gebruikt als behandeling of als aanvulling op elkaar.
Het doel van deze studie is om het effect te onderzoeken van beide
behandelstrategieën op de loopafstand van de Defense Condition Test (DCP) en op
de tijd van een 5k mars, aangezien dit belangrijke indicatoren zijn of de
militairen geschikt zijn voor dienst. Het doel is om vast te stellen of één van
deze behandelstrategieën na de eerste 3 weken zal leiden tot langere
(pijnvrije) afstanden hardlopen en snellere (pijnloze) wandeltijden. En als dat
zo is, of deze positieve effecten blijven na een follow-up periode van 12 weken.
Als een van de strategieën leidt tot betere uitkomsten, zal dit leiden tot
mogelijke verandering van beste practice en zorg voor militairen met MTSS.

Het doel van deze studie is om het effect van beide behandelstrategieën op de
loopafstand van de Cooper's test, een onderdeel van het Defensie Conditie Proef
(DCP) en op de tijd van een 5k mars te onderzoeken, aangezien dit belangrijke
indicatoren zijn of de militairen geschikt zijn voor dienst. Het doel is om
vast te stellen of een van deze behandelstrategieën na de eerste 3 weken zal
leiden tot langere afstanden hardlopen en snellere wandeltijden. En als dat zo
is, of deze positieve effecten blijven na een follow-up periode van 12 weken.
We willen dit onderzoeken met de volgende onderzoeksparameters:
Primaire uitkomstmaat:
* Afgelegde afstand in 12 minuten hardlopen (Cooper's test, onderdeel van het
Defensie Conditie Proef (DCP) met een NPRS-score van maximaal 3.
Secundaire uitkomstmaten
* Tijd om een mars van 5 kilometer te voltooien; met een NPRS-score van
maximaal 3 en een maximale tijd van 60 minuten
* De MTSS-score meet specifiek de pijn langs de binnenkant van het scheenbeen
en de beperkingen die voortvloeien uit deze scheenbeenpijn. De score varieert
van 0 (geen beperking) tot 10 (volledige beperking)
* Pijn wordt in het algemeen gemeten met de Numeric Pain Rating Scale (NPRS).
De score varieert van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste pijn denkbaar)
* Het waargenomen effect van behandeling en tevredenheid met de behandeling
worden gemeten met de Global Perceived Effect-vragenlijst (GPE). Deze scores
variëren voor het waargenomen effect van "zeer verbeterd" tot "zeer sterk
verslechterd" en voor tevredenheid van "Absoluut tevreden" tot "Absoluut
ontevreden".

Pilot Multicentre Randomised Clinical Trial

Trainings GeneeskundeTrainings Fysiologie (TGTF) richtlijn voor MTSS versus Focused ESWT (3x, max 1x week) toegevoegd aan deze TGTF richtlijn in de eerste 3 weken.

After the eligibility test, participants come to the health center at the
barracks for treatment during a 16-week period.
In addition to the normal physiotherapeutic information that is mandatory in a
treatment file, the following additional information is collected:
* Height and weight are measured in week 1
* The shock wave treatments take place weekly in weeks 1 to 3.
* In the first, 3rd, 15th week a Cooper's test is performed as well as a 5 km
march.
* Two questionnaires (NPRS and MTSS) are completed in week 1, after 3 and 15
weeks. The GPE is added in the 3rd and 15th week.

During this research the usual care for MTSS is being evaluated. The provided
care (di-agnostics, intervention and guidance) does not differ from the care
that subjects would receive if they chose not to participate in this research.
ESWT as well as exercise pro-grams are effective for treating pain and
improving function for MTSS complaints. Occasionally, patients do not (fully)
recover. Shockwave treatment can be experienced as painful.
The recommended ISMST focussed ESWT parameters for MTSS are 1500-2500 pulses,
energy flux density (EFD) 0.10-0.25 mJ / mm² (pain-adapted dosing) and standard
up to 3 max. 5 treatments with an interval of 1-2weeks.
From data used in previous studies combined with consensus of professional
experience from treatment of MTSS we will be using 1500 pulses with EFD 0.10
and 0.25 mJ / mm² and 3 treatment sessions. As shockwave treatment can be as
experienced as painful, the subject, together with the therapist, chooses an
intensity between EFD 0.10 and 0.25 mJ / mm² that can be maintained during the
1500 pulses. In addition to short-term redness of the skin, no side effects
have been reported from shockwave