Aanraking; verminderen van pijn bij Parkinson patienten studie 1

Pijn is een veel voorkomend probleem bij Parkinson (PD), waarbij 30-95% van de
patiënten pijn ervaart. Vanwege veranderingen in de centrale pijnverwerking
compliceert PD het pijnverwerkingsproces. Pijnstudies laten zien dat patiënten
met PD de sensorisch-discriminerende aspecten (pijndrempel) en de affectieve /
motiverende aspecten van pijn (pijntolerantie) ernstiger ervaren dan mensen
zonder PD. Dit wordt veroorzaakt door overactivering van regio's die betrokken
zijn bij pijnverwerking. Momenteel krijgt 50% van de patiënten met PD geen
pijnbehandeling, terwijl patiënten die met medicatie worden behandeld niet
altijd vermindering van ongemak melden. Daarom is de ontwikkeling van een meer
adequate behandeling belangrijk.
 
Recent onderzoek suggereert dat er een niet-farmacologisch alternatief kan zijn
om pijn te verlichten. Een bepaald type laagdrempelige mechanosensorische
C-vezels (C-tactiele of CT-afferenten) lijkt een modulerende rol te spelen bij
pijn. De CT afferent reageert op zachte aanraking en biedt een aangename
perceptie, vandaar dat dit soort aanraking ook wel *affectieve aanraking* wordt
genoemd. CT-afferenten kunnen worden geactiveerd door langzaam strelen, tussen
1-10 cm/s (optimale activering bij 3 cm/s), met een zachte borstel of met de
hand. Interessant is dat uit een recente studie bleek dat PD-patiënten,
vergelijkbaar met gezonde deelnemers, hogere pleasantness ratings rapporteren
voor CT-optimale aanraking in vergelijking met hogere of lagere
strijksnelheden. We veronderstellen daarom dat CT optimale aanraking wordt
waargenomen en verwerkt op dezelfde manier bij PD-patiënten als bij gezonde
controles.

De mechanismen die ten grondslag liggen aan de positieve effecten van
affectieve aanraking op pijn kunnen de volgende zijn. Het CT afferent systeem
activeert verschillende hersengebieden geassocieerd met de motiverende en
subjectieve evaluatie van aanraking. Deze gebieden zijn ook sterk geactiveerd
en belangrijk in de subjectieve waardering van pijn (pijntolerantie). Recente
studies bevestigen dat activering van de CT-afferents resulteert in
pijnverlichting bij gezonde controles. Er zijn twee manieren waarop de
CT-afferents pijnverwerking kunnen moduleren. Ten eerste treedt pijnmodulatie
op in de dorsale hoorn (ruggenmerg) via een remmende verbinding die verband
houdt met CT afferente input. Dit systeem voorkomt dat de pijnstimulatie de
(sub) corticale hersengebieden bereikt die betrokken zijn bij pijnverwerking.
Ten tweede toont een fMRI-onderzoek aan dat het CT afferent systeem pijn ook op
supraspinale niveaus kan moduleren. Wanneer het CT afferent systeem wordt
geactiveerd, veroorzaakt het deactivering van regio's die een belangrijke rol
spelen bij pijnverwerking, het remmen van deze regio's moduleert de motiverende
aspecten van pijn. Zoals aangegeven, is bij PD de pijntolerantie verminderd,
dit wordt meestal veroorzaakt door overactivering van het mediale pijnsysteem.
We veronderstellen daarom dat CT optimale aanraking (affectieve aanraking) ook
de pijnervaring bij PD-patiënten zal verminderen.

Samen genomen is het doel van dit project om te bepalen of CT optimale
aanraking kan worden gebruikt als een nieuwe goedkope niet-farmacologische
pijnbehandeling voor PD-patiënten.

Om te bepalen of CT optimale aanraking pijnervaring vermindert in PD-patiënten.

Huidig **onderzoek omvat twee studies om onze onderzoeksvraag te beantwoorden.
De eerste studie zal in dit document worden behandeld. Voor het tweede
onderzoek zal nog een METC-aanvraag worden ingediend.

In deze eerste studie zullen we onderzoeken of CT optimale aanraking, ook wel
affectieve aanraking (AT) genoemd, als een interventie pijn bij PD kan
verminderen. AT kan worden geactiveerd door langzaam te strijken, tussen 1-10
cm / s (optimale activering bij 3 cm / s), op het harige deel van de huid, met
een zachte borstel of met de hand. Tijdens het interventieonderzoek past de
partner of verzorger van de deelnemer de twee soorten aanraking toe met de hand.
 Voorafgaand aan de interventie worden deelnemers gezien door de onderzoeker.
Tijdens deze afspraak geeft de onderzoeker informatie en beoordeelt hij
mogelijke kortetermijneffecten van AT en vult de deelnemer drie vragenlijsten
in. Om de ernst en intensiteit van de ervaren chronische pijn te meten, vult de
deelnemer in; een 11-punts Likert-pijnschaal in en de ernst en frequentie van
pijn wordt gemeten met de Kings Parkinson Disease Pain Scale (KPDPS). DE KPDPS
wordt samen met de onderzoeker ingevuld. Daarnaast wordt de kwaliteit van de
relatie in termen van ervaren ondersteuning van de deelnemer en verzorger
beoordeeld via de korte vorm van Quality of Relationships Inventory (QRI). De
QRI wordt gebruikt omdat de verzorger de aanraking tijdens de interventie zal
toepassen, omdat de kwaliteit van de relatie van invloed kan zijn op de manier
waarop ze aanraking toepassen of hoe de deelnemers aanraking ervaren. Deze
vragenlijsten zullen worden gebruikt als een nulmeting voorafgaand aan de
interventie. Zoals gezegd zal de onderzoeker tijdens de afspraak ook de korte
termijn effecten van AT beoordelen. Om mogelijke veranderingen in pijnervaring
te beoordelen, zullen in eerste instantie de aangepaste Color Analogue Scale
(CAS) voor pijn (affectieve component) en de Faces Pain Scale worden
toegediend. Hierna wordt AT gedurende 5 minuten toegediend door de onderzoeker,
dit zal gedaan worden door de onderarm van de deelnemer te strelen met een
zachte borstel op een lage snelheid van ongeveer 3 cm / s. Dit wordt gevolgd
door een tweede toediening van de pijnbeoordelingen. Bovendien zal, om te
kijken naar mogelijke lange termijn effecten, ook na 10 minuten deze
vragenlijsten worden afgenomen. Dit wordt ook gedaan voor niet-affectieve
aanraking (niet-AT). Niet-AT zal ook worden toegediend door de onderarm van de
deelnemer te strelen met een snellere maar nog steeds natuurlijke snelheid van
ongeveer 18 cm / s, dit kan worden vergeleken met wrijven. De volgorde wordt
willekeurig verdeeld tussen patiënten.

Interventie
 Om te beoordelen of de toepassing van AT in een thuissituatie, zoals zou
worden gebruikt in de mogelijke behandeling (tweede studie), de pijn
vermindert, wordt de eerste week pijnervaring drie keer per dag (ochtend,
middag en avond) gemeten om te controleren voor normaal aanwezige
pijnfluctuatie. Een week later ontvangt de helft van de deelnemers (willekeurig
geselecteerd) dagelijks AT-stimulatie gedurende een week, gevolgd door een week
niet-AT-stimulatie. De andere helft van de deelnemers ontvangt eerst een week
niet-AT-stimulatie, gevolgd door een week AT-stimulatie. Stimulatie vindt
tweemaal per dag (ochtend en avond) gedurende 15 minuten plaats en wordt
toegediend door de verzorger van de patiënt. AT wordt toegediend door de
onderarm te strelen (mogelijke effecten van AT op pijn zijn onafhankelijk van
de pijnlocatie) van de deelnemer met een langzame maar natuurlijke snelheid van
ongeveer 3 cm/s. Niet-AT wordt ook toegediend door de onderarm van de deelnemer
aan te raken met een snellere maar toch natuurlijke snelheid van ongeveer 18
cm/s. Beide soorten aanraking zijn eenvoudig aan te brengen en er zijn geen
getrainde therapeuten bij betrokken. Zorgverleners ontvangen instructies, zodat
ze tijdens het onderzoek (niet) AT kunnen toepassen. Recente studies tonen ook
aan dat AT vrij natuurlijk is om te bieden door naaste familieleden.
Pijnmetingen worden vóór, tijdens (elke 5 minuten) en na de stimulatie
afgenomen. Daarnaast worden 's middags ook pijnmetingen afgenomen lange termijn
effecten te onderzoeken. Deelnemers houden ook een dagboek bij tijdens deze 3
weken durende interventiestudie. Dit dagboek zal de volgende concepten
bevatten, tijdstip van interventie en tastlocatie, pijnervaring (bijv.
pijnlocatie, veranderingen in pijnervaring, type pijn), fysieke activiteiten,
slaappatroon en kwaliteit, soort medicatie en gebruik en de mogelijkheid om
andere dringende zaken aan te pakken (bijv. onverwachte ziekenhuisbezoeken).
 Naast het effect van AT op pijn, zal de relatie tussen pleasantness en type
aanraking verder worden onderzocht om te bevestigen dat verhoogde pleasantness
voor AT ook in deze populatie wordt gevonden. Pleasantness wordt tijdens de
interventie gemeten door een visuele analoge schaal (VAS) voor pleasantness.
Bovendien wordt op de eerste en laatste dag van de stimulatie de positieve en
negatieve affectschaal (PANAS) toegediend.

Binnen deze studie maken we gebruik van een within-subject design. Patiënten krijgen dus affectieve aanraking en niet-affectieve aanraking (placebo).

De last bestaat uit het ondergaan van een week pijnmetingen, een week
affectieve aanraakstimulatie en een week niet-affectieve aanraakstimulatie. De
tijdsinvestering is gebaseerd op stimulering van twee keer per dag gedurende 15
minuten, de totale duur van het onderzoek is drie weken. Alle
onderzoeksprocedures zijn goed gevalideerd en met zorgvuldige screening van
participanten op exclusiecriteria heeft deelname aan dit onderzoek een zeer
minimaal tot geen risico. Deelnemers zijn volwassenen met de ziekte van
Parkinson, mentaal in staat om deel te nemen en toestemming te geven.