Malaria incidentie en compliantie voor anti-muggenmaatregelen en noodbehandeling bij reizigers naar middelmatig endemische gebieden voor malaria.

Reizigers hebben het risico om in het buitenland infectieziekten op te lopen en
ook om deze te verspreiden bij terugkomst naar huis. Bezoekers van het
reizigersadvies- en vaccinatiebureau (RAV), krijgen daarom naast eventuele
vaccinaties en chemoprofylaxe ook veel verschillende adviezen. Een van de
ernstigste infectieziekten die mensen kunnen oplopen gedurende hun reis is
Malaria. Er zijn verschillende manieren om (ernstige) malaria te voorkomen. Aan
reizigers kan worden geadviseerd alleen muggenmaatregelen te nemen (klamboe,
DEET etc.), chemoprofylaxe te slikken (profylactische antimalariamiddelen), een
noodbehandeling mee te nemen (malariapillen die geslikt kunnen worden bij een
verdenking op of bewezen malaria) en/of bij koorts zo snel mogelijk naar een
arts te gaan. In een gebied waar malaria voorkomt, worden altijd
muggenmaatregelen geadviseerd, naast eventuele aanvullende adviezen zoals
chemoprofylaxe. Geen enkel advies is 100% effectief en elke maatregel heeft
voor- en nadelen. Hierbij moet de vaak kleine kans op bijwerkingen van
chemoprofylaxe worden afgewogen tegen de kans op het oplopen van malaria
gedurende de reis. Ook dient er rekening gehouden te worden met de bereidheid
van reizigers om chemoprofylaxe gedurende de reis te slikken. Zo worden in
sommige studies door gebruikers van chemoprofylaxe veel (vermeende)
bijwerkingen gerapporteerd, die echter lang niet altijd door de chemoprofylaxe
worden veroorzaakt (Schlagenhauf, 2003). Dat adequaat ingenomen chemoprofylaxe
een effectieve methode is bij het voorkomen van malaria, blijkt uit een aantal
studies die laten zien dat de meerderheid van de malaria patiënten geen
chemoprofylaxe had geslikt gedurende de reis (Jelinek, 2002). Ditzelfde blijkt
bij herhaling uit analyses aan de hand van de Nederlandse meldingscijfers van
malaria (van Rijckevorsel, 2010).

Vrijwel alle westerse landen adviseren reizigers naar hoog endemische gebieden
chemoprofylaxe in te nemen. Aan reizigers naar laag endemische gebieden wordt
veelal uitsluitend muggenmaatregelen geadviseerd. Over dit beleid bestaat brede
internationale consensus (Wilson, ISTM Quebec 2015). Voor reizigers naar
middelmatig endemische gebieden zijn de adviezen minder eenduidig; sommige
landen adviseren voor deze gebieden chemoprofylaxe, andere landen adviseren
chemoprofylaxe als reizigers langer in deze gebieden verblijven en sommige
landen adviseren een noodbehandeling. Dit is een onwenselijke situatie,
aangezien reizigers uit verschillende landen elkaar ontmoeten gedurende de reis
en tegenstrijdige adviezen niet bevorderlijk zijn voor de compliantie. In
Nederland werd sinds de oprichting van het Landelijk Coördinatiecentrum
Reizigersadvisering (LCR) in 1996 tot aan het jaar 2017 geadviseerd aan
reizigers naar middelmatig endemische gebieden om chemoprofylaxe te slikken als
zij hier langer dan 2 nachten verbleven.

Door grootschalige malaria bestrijdingsprogramma*s en betere muggenmaatregelen
is volgens de WHO sinds 2000 de malaria incidentie wereldwijd met 37% gedaald
en de mortaliteit met 60%. Een Nederlands retrospectief onderzoek zag een
gestaag dalende incidentie van malaria onder Nederlandse reizigers, zonder dat
de proportie reizigers dat chemoprofylaxe gebruikte toenam. Deze daling werd
waarschijnlijk verklaard door de dalende incidentie van malaria in de landen
waar men naar toe reist (van Rijckevorsel, 2010).

Veel studies tonen een inadequate compliantie met chemoprofylaxe in middelmatig
endemische gebieden (Chen 2006, Voumard 2015). Een prospectieve studie van de
GGD Amsterdam liet zien dat de compliantie met chemoprofylaxe hoger was bij
reizigers naar hoog endemische gebieden in Afrika in vergelijking tot reizigers
naar middelmatig endemische gebieden (Belderok, 2013). Blijkbaar maken
reizigers zelf ook een inschatting van de risico*s, mogelijk aan de hand van de
adviezen van andere reizigers, en hangt de compliantie hiermee samen. Ondanks
de slechtere compliantie bij reizigers naar middelmatig endemische gebieden,
worden de meeste malaria infecties geïmporteerd door reizigers naar West-Afrika
(Schlagenhauf, 2008). In 2015 zijn er in Nederland slechts 29 gevallen (8,6%)
gemeld van geïmporteerde malaria buiten Afrika.

In Zwitserland, Duitsland en Oostenrijk is al meer dan 10 jaar geleden het
advies gewijzigd en wordt alleen nog een noodbehandeling geadviseerd voor
reizigers naar middelmatig endemische gebieden. Dit alles afwegend heeft de
Malariawerkgroep van het LCR besloten het advies van noodbehandeling voor
middelmatig endemische gebieden vanaf 2017 over te nemen en niet langer
chemoprofylaxe in deze gebieden te adviseren. Dit betreft ca. 36 landen in
Midden- en Zuid Amerika en in Azië.

Uit een recente meta-analyse blijkt dat de meeste reizigers bij verdenking of
bewezen malaria hun noodbehandeling niet of niet adequaat innemen (Ferrara et
al, 2018). Ook blijkt een groot aantal van de reizigers niet de gegeven
instructies op te volgen, zo heeft een deel van de reizigers de noodbehandeling
niet mee op reis en wordt er vaak geen medische hulp gezocht bij koorts. Het
aantal reizigers dat een noodbehandeling innam en een positieve malariatest had
was eveneens klein (Ferrara et al, 2018).

Het doel van het onderzoek is het effect van deze drastisch gewijzigde adviezen
nadat de invoering heeft plaatsgevonden prospectief te monitoren. Hierbij zal
worden geëvalueerd hoe de compliantie is met anti-muggenmaatregelen, hoe vaak
een arts of ziekenhuis is bezocht, hoe vaak behandeld is voor malaria en of een
noodbehandeling is gebruikt. Bij reizigers die koorts hebben gehad zal worden
gekeken naar DNA via een vingerprik en seroconversie voor circumsporozoiet
antistoffen om aan te tonen dat het daadwerkelijk om een malaria-infectie
ging.

Daarnaast heeft dit onderzoek als doel het begrijpen van gedrag en attitude en
het vinden van mogelijke barrières bij de toepassing van
anti-malariamaatregelen zoals het gebruik van een noodbehandeling en
anti-muggenmaatregelen door reizigers naar middelmatig malaria risicogebieden.
Ook zal in dit onderzoek gekeken worden naar de compliantie van andere
reis-gerelateerde adviezen om erachter te komen of reizigers die hun malaria
adviezen niet opvolgen ook de overige adviezen niet goed opvolgen. Dit zal
worden onderzocht door het afnemen van ongeveer 30 semi-gestructureerde
interviews en het afnemen van ongeveer 500 vragenlijsten bij reizigers na
terugkomst van hun reis.

Het Reizigersadvies- en Vaccinatiebureau adviseert jaarlijks gemiddeld 25.000
personen die een reis naar de (sub)tropen gepland hebben. In 2014 hebben
ongeveer 8000 reizigers ons vaccinatiebureau bezocht die naar een middelmatig
endemisch malaria gebied gingen. Alle reizigers naar middelmatig endemische
gebieden zal worden gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Het doel is om
1000 reizigers naar middelmatig endemische gebieden te includeren. Van deze
reizigers zal een buisje bloed worden ingevroren. Hen zal worden gevraagd een
speciaal voor dit onderzoek ontwikkelde applicatie (app) op de smartphone te
downloaden. Via deze app zullen vragen gesteld worden over de bestemming, de
genomen preventieve maatregelen, de eventueel genomen noodbehandeling,
eventuele klachten, ziekenhuisbezoek of -opnamen of diagnoses. Ook zal
informatie worden verzameld over mogelijke risicofactoren zoals de reisduur,
-bestemming en het soort reis (backpacken, familiebezoek, zakenreis etc.). Een
korte vragenlijst kan dagelijks worden ingevuld met behulp van de app, die ook
werkzaam is als men geen toegang heeft tot het internet. De informatie van de
vragenlijst uit deze app wordt verzameld in een database die gebruikt kan
worden om analyses te doen.

Om informatie over het voorkomen van malaria bij deze reizigers te krijgen,
vragen we alle reizigers die tijdens of vlak na de reis koorts hebben gehad, 2
tot 4 weken na de reis terug te komen voor een tweede bloedafname. Er kan dan
getest worden op anti-circumsporozoiet seroconversie. Ook vragen we aan
reizigers om tijdens de periode van koorts een vingerprik bij zichzelf af te
nemen waar we DNA van de malariaparasiet mee kunnen aantonen. Hiernaast zal met
de landelijke meldingscijfers worden gekeken of het aantal malariagevallen dat
in middelamatig endemsiche gebieden wordt opgelopen vanaf 2017 wijzigt,
rekening houdend met de omvang van de reizigersstroom naar deze landen.

In aanvulling op bovenstaande onderzoeksopzet zal aan de hand van een **mixed
method** benadering gekeken worden naar gedrag, attitude en mogelijke barrières
rond anti-malariamaatregelen bij reizigers naar middelmatig malaria
risicogebieden. Onder anti-malariamaatregelen worden de adviezen omtrent
noodbehandeling en anti-muggenmaatregelen bedoelt. Daarnaast zal ook gekeken
worden naar de compliantie van overige reizigers gerelateerde adviezen, zoals
gebruik van loperamide en/of ORS bij diarree, condoomgebruik, vaccinaties die
voor de betreffende reis geadviseerd worden en het innemen van
hoogteziektepillen.

Reizigers die korter dan acht weken terug zijn van hun reis willen we vragen
deel te nemen aan een semi-gestructureerd interview. Hiermee willen we in kaart
brengen wat de reiziger doet met instructies die tijdens het reizigersconsult
worden gegeven, vanaf het moment van het verlaten van de spreekkamer tot
terugkomst na de reis. Om inzicht te krijgen in deze punten, zal aan de hand
van de bestaande relevante literatuur een **interview topic guide** worden
opgesteld met thema*s en onderwerpen die gedurende de interviews aan bod komen.
De **interview topic guide** zal na ieder interview worden aangepast aan de
hand van nieuwe relevante informatie verkregen uit de interviews.

We willen graag zowel deelnemers interviewen die tijdens hun reis koorts hebben
gehad als deelnemers die geen koorts hebben gehad. Binnen beide groepen is het
doel om ongeveer 10-15 deelnemers random te includeren waarmee wij informatie
saturatie verwachten te bereiken. De reden hiervoor is dat de deelnemers met
koorts tijdens hun reis voor andere keuzes hebben gestaan dan reizigers zonder
koorts. De interviews zullen plaatsvinden in Amsterdam op de GGD of via Skype
afhankelijk van de voorkeur van de deelnemer.

Ieder interview zal worden opgenomen en vervolgens getranscribeerd. De
transcripten zullen vervolgens kwalitatief worden geanalyseerd met het
programma MAXQDA. Een **code book** zal worden ontwikkeld en de interviews
zullen zin voor zin worden gecodeerd. In eerste instantie zullen codes
gebaseerd worden op de bestaande onderzoeksvragen waarna via een inductieve
benadering nieuwe onderwerpen en thema*s aan het *code book* zullen worden
toegevoegd.

De verkregen uitkomsten vanuit de interviews willen we gebruiken voor de
ontwikkeling van een kwantitatieve standaard vragenlijst. Deze vragenlijsten
zullen vervolgens na een pre-test naar de deelnemers van het nog lopende
onderzoek gestuurd worden. Het doel is om deze vragenlijsten door ongeveer 500
deelnemers te laten invullen om zo een kwantitatieve onderbouwing te verkrijgen
van de eerder gevonden uitkomsten. De antwoorden uit de vragenlijsten zullen
vervolgens statistisch worden geanalyseerd met het computerprogramma SPSS. Met
deze **mixed method** benadering verwachten we een compleet beeld te verkrijgen
ten aanzien van het gedrag en attitude rondom de anti-malariamaatregelen.

Proefpersonen wordt gevraagd door middel van een applicatie op hun eigen
smartphone een vragenlijst in te vullen gedurende hun reis. Dit kost de
deelnemer weinig tijd en inspanning om de applicatie bij te houden. Tevens
wordt bij de proefpersonen ten minste eenmaal en maximaal tweemaal bloed
afgenomen. De belasting van de venapunctie bestaat uit lokale pijn welke in
ernstig matig is te noemen. Het risico van bloedafname is flauwvallen, onwel
worden, hematoomvorming of een milde lokale ontstekingsreactie en is in ernst
en duur gering te noemen. De risico's van de venapunctie zijn gering. Aan
deelnemers zal voor de reis toestemming gevraagd worden of ze benaderd mogen
worden voor een interview en/of invullen van een vragenlijst na de reis. De
interviews zullen maximaal een uur duren en vragenlijst ongeveer 15 minuten.