Cognitief gedragstherapeutische groepsbehandeling voor huiselijk geweld plegers in een vrijwillige behandelsetting: Behandeleffecten in relatie tot patiëntkenmerken en behandelintegriteit.

Huiselijk geweld (HG) veroorzaakt veel lichamelijke en geestelijke
gezondheidsproblemen en leidt tot grote kosten voor de maatschappij. Voor
Nederland wordt geschat dat jaarlijks 160,000-200,000 mensen slachtoffer worden
van HG en dat 100,000-110,000 personen worden verdacht van HG. Tachtig procent
van de daders zijn mannen. In Nederland zijn de maatschappelijke kosten naar
aanleiding van HG naar schatting 280 miljoen euro.
Door de jaren heen zijn er diverse therapieprogramma's voor daders ontwikkeld
en geëvalueerd. Recente studies laten zien dat programma's op basis van
cognitieve gedragstherapie (CGT) behandelprogramma's, variërend van d =
0,10-0,55, met een gemiddelde effectgrootte van 0,26. HG behandelingen kennen
een hoge drop-out, met een gemiddelde van 37,8% tot 50,8% als met pre-programma
drop-out ook rekening wordt gehouden. De meeste CGT behandelingen voor andere
vormen van psychopathologie laten een (veel) groter therapie effect zien in
termen van symptomenvermindering, en ook belangrijke cognitieve en
gedragsverandering. De vraag rijst waarom CGT behandeling bij HG slechts
bescheiden effecten heeft en wat relevante factoren zijn die voor dit beperkte
effect.

De belangrijkste factoren die van invloed zijn op het behandeleffect:
Dader kenmerken: De effectiviteit van HG behandelprogramma's lijkt te
verschillen bij verschillende persoonlijkheidskenmerken van daders. Er is een
dadertypologie ontwikkeld waarin daders in vier subtypen kunnen worden
ingedeeld op basis van de ernst van het geweld, de aanwezigheid **van algemeen
geweld, psychopathologie en criminele activiteiten. Tot dusver is er weinig
overeenstemming over welke behandeling past elk type dader en is er duidelijk
behoefte om de verschillende subtypes te vergelijken qua effectiviteit van de
therapie.
PTSS; stress en cognitieve vertekening: Onderzoek laat een positieve correlatie
tussen PTSS en agressie zien. Agressief gedrag na traumatische ervaringen wordt
gemedieerd door de aanwezigheid van PTSS symptomen. Tevens laten HG plegers
meer irrationele overtuigingen en cognitieve vertekeningen zien in vergelijking
met niet-plegers. Uit neuropsychologisch onderzoek blijkt dat de amygdala een
belangrijke rol speelt in het ervaren en het produceren van woede bij patiënten
met PTSS. De amygdala speelt ook een belangrijke rol bij de herkenning van
emotionele gezichtsuitdrukkingen en de aandacht voor negatieve emoties zoals
woede en angst. Hiermee rekening houdend, rijst de vraag of PTSS, stress en
cognitieve vertekening invloed hebben op het therapie effect.
Motivatie: Vanuit de literatuur wordt verondersteld dat motivatie sterk
gerelateerd is aan het behandeleffect. Echter, sommige studies stellen dit
verband juist ter discussie. Het merendeel van de studies over IPV over
behandeling en motivatie kiest voor van een algemene definitie van motivatie.
In deze studie wordt ervoor gekozenen plan om de zelfbeschikkingstheorie (SDT)
te gebruiken als een theoretisch kader voor ons motivatieconcept. SDT biedt een
theoretisch raamwerk waarin afzonderlijke motivatieverschillen kunnen worden
aangepast aan de individuele patiënt therapie doelen die het mogelijk maakt een
persoonlijke 'fit' met de behandeling te maken. Wij veronderstellen dat dit een
positief effect kan hebben op het behandeleffect alsmede op de verbetering van
de werkalliantie tussen de therapeut en de deelnemer.
Behandelintegriteit: Behandelingintegriteit verwijst naar de mate waarin een
interventie wordt geleverd zoals die bedoeld is. De bijdrage van specifieke CGT
technieken alsook het gebruik van algemene psychotherapeutische technieken zal
worden gemonitord om het effect op de behandeling te kunnen onderzoeken.

Hoofddoel:
Onderzoek naar de relatie tussen behandeleffect en veronderstelde voorspellers.
Dit betreft een quasi-experimenteel onderzoek zoals vermeld in de volgende
studies:

Studie 1: behandeleffect in relatie tot dader subtypes, psychiatrische
comorbiditeit en persoonlijkheidskenmerken.
Het effect van de behandeling zal worden onderzocht door het meten van
agressief gedrag voorafgaand aan de therapie, na afloop van de therapie en bij
follow-up met de zelfrapportage vragenlijsten Conflict Tactics Scale (CTS2) en
de Agressie Vragenlijst Aangepaste Versie (AVL-AV). De CTS2 zal ook worden
gebruikt voor partnertapportage. Symptoomreductie en lijdensdruk worden
beoordeeld aan de hand van de Brief Symptom Inventory (BSI) en het Outcome
Rating Scale (ORS). De ORS zal voorafgaand aan elke NMDHL therapiesessie worden
afgenomen.
Uit een eerdere studie (N = 266) is gebleken dat de NMDHL deelnemers bijna
gelijk verdeeld zijn over de vier IPV-subtype groepen Family Only (FO), Low
Level Antisociaal (LLA), Borderline / Dysfoor (BD) en Generally Violent
Antisociaal (GVA). De vier subtypen zullen met elkaar worden vergeleken op het
gebied van de behandeleffect. Om deze vergelijking te kunnen doen is een
steekproef van ten minste 120 proefpersonen en 40 partners vereist. Uit studies
over dader subtype en behandeleffect blijkt dat GVA en BD subtypes de meeste
uitval hebben tijdens de behandeling en de meeste recidive na afloop van de
behandeling. We verwachten dat NMDHL effectiever zal zijn voor de FO en de LLA
dadertypes en minder effectief voor de BD en GVA dadertypes als gevolg van meer
ernstige geweld en meer psychopathologie bij BD en GVA subtypes.
Psychiatrische comorbiditeit zal worden beoordeeld met behulp van de Trauma
Screening Questionnaire (TSQ), de Alcohol Disorders Identification Test (audit)
en de Drugs Disorders Identification Test (dudit). Persoonlijkheidsstoornissen
en - kenmerken zullen worden gemeten met de Verkorte Temperament en Karakter
Vragenlijst (VTCI) en het Structured Clinical Interview voor DSM-IV As II
persoonlijkheidsstoornissen (SCID-II). SCID II werd gekozen omdat studies
hebben aangetoond dat zelfrapportage vragenlijsten voor de beoordeling van
persoonlijkheidsstoornissen niet betrouwbaar zijn.

Studie 2 Stress reactiviteit en NMDHL behandeleffect.
De stressrespons bij NMDHL deelnemers voor deelname aan de therapie zal worden
gemeten. De Maastrichtse Acute Stress Test (MAST) wordt uitgevoerd waarbij
meten cortisol en alpha-amylase worden gemeten. De MAST is een stress-test
waarbij de deelnemers wordt gevraagd om hun hand in water van 2°C onder
waarneembaar camera toezicht te houden tijdens het uitvoeren van een
hoofdrekentaak. Wanneer er fouten worden gemaakt in de rekentaak deelnemers
ontvangen negatieve feedback door hen te laten het rekenkundig test te starten
dan vanaf het begin. De verbanden tussen MAST stress respons, PTSS-symptomen en
de in Studie 2 genoemde dader subtypes, zullen worden onderzocht. De relatie
tussen de baseline stress niveau,acute stress respons na de MAST en NMDHL
therapie effect zullen tevens worden onderzocht. Studies over stress respons en
HG laten zien dat hoge stress reacties samenhangen met HG en reactieve
agressie. Een hoge stressreactie vermindert de
informatieverwerkingsmogelijkheden en kan daarom het behandeleffect
verminderen. Wij verwachten dat de deelnemers met PTSS een hogere
uitgangswaarde stress en een hoge acute stress respons vertonen en een
verminderd behandeleffect laten zien.

Studie 3 Sociaal cognitieve vertekening en de relatie met NMDHL therapie effect.
Voor en na het toedienen van de MAST zoals vermeld in studie 2, zal vijandige
Sociaal cognitieve vertekening worden beoordeeld aan de hand van de FaceGen
Modeller, een softwareprogramma dat gezichten van mensen laat zien waarbij
gelaatsuitdrukkingen in emotionele intensiteit kunnen worden aangepast. De
proefpersonen wordt gevraagd om de mate waarin zij boosheid zien in het gezicht
te scoren. De FaceGen Modeller is gebruikt in meerdere onderzoeken die aantonen
dat agressieve deelnemers een grotere perceptuele gevoeligheid voor subtiele
signalen van woede en agressie geassocieerd met beperktere sociaal-cognitieve
vaardigheden. Correlaties tussen sociaal-cognitieve vertekening, PTSS-symptomen
en de in studie 1 genoemde dader subtypes zullen worden onderzocht, evenals de
relatie tussen sociaal-cognitieve vertekening en NMDHL behandeleffect. Wij
verwachten dat de proefpersonen met PTSS meer sociaal-cognitieve vertekening
zullen laten zien. Wij verwachten dan ook dat de deelnemers met PTSS en meer
sociaal-cognitieve vertekening, dat wil zeggen gezichtsuitdrukkingen vaker zien
als boos, minder effect van de behandeling zullen hebben.

Studie 4 Motivatie voor verandering in relatie tot NMDHL therapie-effect.
Motivatie wordt vastgesteld met behulp de op SDT behandeling gebaseerde
Treatment Entry Questionnaire (TEQ) bij aanvang van de behandeling en de
Session Rating Scale (SRS) aan het einde van elke NMDHL therapiesessie. De
associatie tussen motivatie, behandelingeffect en dropout zal worden
onderzocht. We verwachten dat een meer interne motivatie om te veranderen kan
worden gerelateerd aan minder dropout en een sterker behandeleffect.

Secundair Doel van het onderzoek:
Onderzoeken van de behandelintegriteit in de NMDHL-behandeling:

Studie 5 Behandelintegriteit in NMDHL-groepsbehandeling: Effecten op
therapie-effect.
De behandelintegriteit wordt beoordeeld aan de hand van de therapeut
tevredenheidsschaal (TSS), die wordt ingevuld na elke NMDHL behandelsessie en
door middel van audio opnames die van elke behandelsessie worden gemaakt. Er
zal worden gescoord in hoeverre het behandelprotocol wordt gevolgd, daarnaast
worden de aspecifieke en algemene groepstherapie vaardigheden gescoord. De rol
van de integriteit van de behandeling zal worden onderzocht door het in verband
te brengen met therapie effect, daarnaast wordt van iedere proefpersoon per
sessie de tevredenheid gemeten met SRS en wordt er gekeken naar het verband met
dropout. We verwachten dat de behandelintegriteit een positieve correlatie met
therapie effect en proefpersoon tevredenheid zal hebben.

Primaire doelstelling: studies 1-4
De studie is een observatie studie waarin verschillen binnen eenzelfde
proefpersonengroep worden geëvalueerd.
Pilot gegevens zijn verzameld vanaf januari 2013: de metingen in de studies 1,
4 en 5 zijn onderdeel van de standaard Routine Outcome Monitoring (ROM) bij
NMDHL behandeling bij GGZ WNB en GGZuidland. De andere GGZ gezondheidscentra
zullen pas na METC goedkeuring gaan deelnemen aan studie 1 en 4. Studie 2 en 3
zullen worden uitgevoerd na METC goedkeuring. Het verzamelen van metingen zal
worden uitgevoerd tot april 2020. De proefpersonen zullen worden geworven onder
patiënten die deelnemen aan NMDHL behandeling in ambulante centra voor
geestelijke gezondheidszorg.
Een keuze werd gemaakt om geen gebruik maken van controlegroepen of een
wachtlijstconditie in het onderzoek, omdat de behandeling is gericht op het
verminderen van partnergeweld. Daarom beschouwen de onderzoekers het als
onethisch om random proefpersonen toe te wijzen aan een wachtlijst of controle
conditie wanneer er sprake is van geweld in de huiselijke omgeving waarbij
partners en / of kinderen ernstig in gevaar zouden kunnen zijn.
In studie 2 en 3 wordt niet alleen de relatie tussen stress en
sociaal-cognitieve vertekening onderzocht, maar ook de relatie tussen PTSS,
agressie en stress en sociaal-cognitieve vertekening . In deze onderzoeksopzet
gaat het om een observatie met een stresschallenge.

Proefpersonen die deelnemen aan studie 2 en 3 kunnen last hebben van het
deelnemen aan de MAST. Dit kan een reactie zijn op het hoge spanningsniveau dat
door de MAST wordt geïnduceerd. Proefpersonen kunnen emotioneel reageren op de
spanning, in uitzonderlijke gevallen kan dit leiden tot een emotionele
'abreaction'. Bij afname van de MAST zal altijd een NMDHL-therapeut op de
achtergrond aanwezig zijn om adequate hulp te kunnen bieden bij verhoogde
emotionaliteit. Studie 2 en 3 worden door de onderzoekers belangrijk gevonden
ondanks de belasting die ze vormen omdat er vanuit deze studies mogelijk een
verklaring kan worden gegeven voor het tot nu toe beperkte therapie-effect dat
in verschillende studies naar CBT en agressie wordt gevonden. Als hiervoor een
verklaring kan worden gegeven vanuit deze studie, dan kan mogelijk een bijdrage
worden geleverd aan het verbeteren van CBT behandeling bij agressie en daarmee
mogelijk aan een vermindering van agressie en huiselijk geweld in het algemeen.