Onderzoek naar de optimale tijdsplanning voor transkatheteraortaklepimplantatie en percutane coronaire interventie (TAVI PCI-onderzoek)

Onbekend is wat de optimale timing is voor coronaire revascularisatie bij
patiënten met ernstige aortastenose en begeleidende coronaire arteriële
aandoeningen bij wie een vervangende aortaklep wordt geplaatst via een katheter
(TAVI).
Recente onderzoeken hebben ruimschoots ondersteunend bewijs opgeleverd voor
volledige coronaire revascularisatie bij hemodynamisch stabiele patiënten met
acute coronaire syndromen en multiple vaataandoeningen in vergelijking met
schuldige laesies die uitsluitend behandeld worden met percutane coronaire
interventies (PCI) en optimale medicinale behandeling voor niet-schuldige
laesies. (1-4) Aangenomen mag dan ook worden dat coronaire revascularisatie
voor coronaire arteriële laesies bij patiënten die TAVI ondergaan betere
resultaten oplevert dan uitsluitend optimale medicinale behandeling. Volgens de
klinische routine wordt PCI standaard uitgevoerd vóór TAVI, hetgeen wordt
ondersteund door observationeel bewijs. Wat de optimale timing is voor PCI bij
patiënten die TAVI ondergaan is nog niet onderzocht. Percutane coronaire
interventie na TAVI kan het voordeel met zich meebrengen van een geringere kans
op vasculaire complicaties en bloedingen en veranderingen in de coronaire
fysiologie ten gevolge van aortastenose voorkomen.

Primair doel van dit onderzoek is met een non-inferiority opzet de veiligheid
en effectiviteit van aan de hand van iwFR (of vergelijkbare diastolische
indicatoren in rust) uitgevoerde volledige revascularisatie na (binnen 1-45
dagen) te vergelijken met aan de hand van iwFR (of vergelijkbare diastolische
indicatoren in rust) uitgevoerde volledige revascularisatie vóór (binnen 1-45
dagen) TAVI met behulp van de Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve* bij
patiënten met ernstige aortastenose en begeleidende coronaire arteriële
aandoeningen die in aanmerking komen voor TAVI en PCI door het
multidisciplinaire Heart Team.
Onze hypothese luidt dat aan de hand van iwFR (of vergelijkbare diastolische
indicatoren in rust) uitgevoerde volledige revascularisatie na TAVI niet
inferieur is aan aan de hand van iwFR (of vergelijkbare diastolische
indicatoren in rust) uitgevoerde volledige revascularisatie vóór TAVI, indien
gebruik wordt gemaakt van de Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve*. Indien
aan de hand van iwFR (of vergelijkbare diastolische indicatoren in rust)
uitgevoerde volledige revascularisatie na TAVI niet inferieur is, zou dit
flexibiliteit opleveren bij de procedurele planning, kunnen de symptomen bij
patiënten met ernstige aortastenose vroegtijdig worden bestreden en kan worden
bepaald welke uitvoering van de transkatheterhartklep het meest geschikt is
voor patiënten met ernstige aortastenose en begeleidende coronaire arteriële
aandoeningen. Daarnaast gaat coronaire revascularisatie na TAVI mogelijk
gepaard met een geringer risico van vasculaire complicaties en bloedingen,
gelet op de noodzaak van duale antistollingsbehandeling na PCI, en kan
veranderingen in de coronaire fysiologie ten gevolge van aortastenose mogelijk
voorkomen.

TAVI PCI is een door onderzoekers geïnitieerde, gerandomiseerde, multi-center,
twee-armige, open-label non-inferiority studie. Patiënten met ernstige
aortastenose en begeleidende coronaire arteriële aandoeningen worden in een 1:1
verhouding gerandomiseerd geselecteerd voor volledige coronaire
revascularisatie aan de hand van iwFR (instantaneous wave-free ratio)
1) vóór (binnen 1-45 dagen) TAVI (Groep 1), of
2) na (binnen 1-45 dagen) TAVI (Groep 2)

Patiënten die deelnemen aan de studie ondergaan dezelfde TAVI & PCI als alle overige patiënten, aangezien het onderzoek uitsluitend de volgorde van de procedures betreft. TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION (TAVI) De voor dit onderzoek geselecteerde cardiologen die de ingrepen verrichten zijn gekwalificeerd en officieel gecertificeerd. Alle clinici hebben ruime ervaring met de procedures. De aortakleppen worden via een katheter geïmplanteerd conform de geldende richtlijnen en aanbevelingen. Hierbij wordt de commercieel verkrijgbare ballonopblaasbare Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve> toegepast (zie 8.1.1).(6) Het bepalen van de maat van de prothese wordt overgelaten aan het oordeel van de operateur. De Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve>, het bijbehorende plaatsingssysteem en alle componenten worden gebruikt conform de desbetreffende gebruiksinstructies (IFU). Tijdens de ingreep is ten minste 5000 IU of 70 - 100 IU/kg ongefractioneerde heparine nodig om een ACT van >250 seconden te waarborgen. Na TAVI wordt een antistollingsbehandeling met aspirine gegeven. Patiënten geïndiceerd voor orale antistollingsbehandeling worden uitsluitend behandeld met orale antistolling. Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve> De gebruiksinstructies (IFU) voor de Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve> dienen te worden gevolgd en te worden opgenomen in het lokale onderzoeksdossier. Producent is Edwards Lifesciences LLC, One Edwards Way, lrvine, CA 92614, United States Of America. PERCUTANE CORONAIRE INTERVENTIE (PCI) De voor dit onderzoek geselecteerde onderzoekscardiologen die de ingrepen verrichten zijn gekwalificeerd en officieel gecertificeerd en hebben ruime ervaring met de procedures. De coronaire revascularisatie wordt verricht conform de geldende richtlijnen en aanbevelingen met behulp van CE-gecertificeerde apparatuur.(30) Coronaire revascularisatie dient gepoogd te worden bij alle coronaire arteriële laesies met 40-90% diameterstenose en iwFR (of vergelijkbare diastolische index in rust) <=0,89 of met >90% diameterstenose op het coronaire angiogram (visuele raming) in een coronaire arterie met >=2,5 mm diameter. Meting van iwFR (of resting full-cycle ratio [RFR], diastolische hyperemia-free ratio [DFR] of een vergelijkbare diastolische index in rust) is vereist voor het beoordelen van de coronaire arteriële laesies met 40-90% diameter stenose. Ook wordt de onderzoekers verzocht andere rust- en hyperemie-indicatoren te meten, zoals de verhouding tussen de distale druk in rust en de coronaire aortadruk (Pd/Pa), de fractional flow reserve (FFR), kwantitatieve flow ratio (QFR), coronaire flowreserve (CFR) of index van de microcirculatoire weerstand (IMR). Voor alle patiënten wordt de kwantitatieve flow ratio-analyse offline verricht in het Andreas Grüntzig Coronary Angiography en Physiology Core Lab. Volledige revascularisatie is wenselijk, maar de mate van revascularisatie wordt overgelaten aan het oordeel van de operateur die de PCI verricht. Bij alle laesies die zijn geïdentificeerd als geschikt voor PCI bij randomisatie zou coronaire revascularisatie moeten worden uitgevoerd. De locatie van toegang (radiaal of femoraal), het gebruik van intravasculaire beeldvorming (optische coherentietomografie, intravasculaire echografie) en de toepassing van PCI-hulpmiddelen (drug-eluting stents, geneesmiddel-gecoate ballonnen, rotablatie, etc.) worden overgelaten aan het oordeel van de operateur. Over het algemeen geldt dat bij chronische totale occlusies (CTO) met voldoende collateralen, PCI uitsluitend zou moeten worden gepoogd, indien dit naar de mening van een ervaren CTO-operateur een grote kans van slagen heeft.

Voor patiënten die deelnemen aan het onderzoek gelden dezelfde risico's en
voordelen van de TAVI- & PCI-procedures als voor andere patiënten, aangezien
het onderzoek uitsluitend de volgorde van de procedures betreft.

PCI vóór TAVI (Groep 1)
Percutane coronaire interventie vóór TAVI kan een lagere ischemische belasting
tijdens de implantatie van de klep en rapid pacing opleveren, maar levert wel
een verhoogd risico op bloedingen op wanneer na PCI duale antistollingsmiddelen
worden toegediend. Bij twee meta-analyses (zie 4.1 ACHTERGROND EN
UITGANGSPUNTEN), leverde revascularisatie vóór TAVI geen klinisch voordeel op
wat betreft de klinische resultaten (28, 29) en ging het gepaard met een
verhoogde kans op ernstige vasculaire complicaties en mortaliteit.(28) In lijn
met deze conclusies werd PCI kort voor TAVI in verband gebracht met een
verhoogde kans op kleinere bloedingen en vasculair letsel ten opzichte van PCI
verricht op afstand in een retrospectief cohortonderzoek.(26) Deze studies zijn
echter beperkt vanwege de relatief kleine omvang en het retrospectieve karakter
van de opzet en observaties.

PCI na TAVI (Groep 2)
Percutane coronaire interventie na TAVI gaat mogelijk gepaard met een kleinere
kans op vasculaire complicaties en bloedingen en veranderingen in de coronaire
fysiologie, maar is mogelijk gerelateerd aan een verhoogd ischemisch risico
tijdens de implantatie van de klep en rapid pacing